PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Alamat : Jln. Sungai Kumisik No.01 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal 52463

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 09/Dsa/ VIII /2017

Dasar : Keputusan Kepala Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal Nomor
:..Tahun 2017 tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari
Tahun Anggaran 2017.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : DAROJAT

Jabatan : KASI PEMERINTAHAN

Untuk : Melaksanakan pengadaan Kayu Bakar untuk kegiatan Pembangunan Pengaspalan

Jalan di RT 02 RW 01 Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal Dana
Desa Tahun 2017.

Ditetapkan di : WANASARI
Pada Tanggal : 12 Agustus 2017

KEPALA DESA WANASARI

Drs. SIRYADI
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI
KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jln. Sungai Kumisik No.01 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal 52463

SURAT PESANAN
Nomor : 01 / TPK / VIII / 2017

Nama : DAROJAT
Alamat : Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal
Telah Memesan Kepada : DARMINTO
Berupa :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Kayu Bakar 31,00 m3 1. Jangka waktu pelaksanaan

3 hari

Demikian untuk segera dikirm, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wanasari, 13 Agustus 2017

KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN

DAROJAT
 BERITA ACARA KLARIFIKASI, NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Nomor : 03 / TPK / VIII / 2017
Pekerjaan : Kayu Bakar

Pada hari Minggu tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas pada pukul 14.00
WIB, dengan mengambil tempat di Balai Desa Wanasari kami yang bertanda tangan di bawah ini telah
melakukan klarifikasi, Negosiasi teknis dan harga atas pekerjaan Kayu Bakar.

Rapat dipimpin oleh ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari dengan pihak penyedia
barang/jasa Bapak Darminto Desa Wanasari Kecamatan Margasari.

Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia barang/jasa yang dihadiri oleh pemilik
usaha Bapak Darminto menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahw pihak Penyedia barang/jasa dari Bapak Darminto menyatakan telah menerima semua surat yang
berkaitan dengan proses pekerjaan pengadaan Kayu Bakar;

2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa Bapak Darminto menyambut baik dengan mengucapkan terima
kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang telah berjalan dapat
dilanjutkan.

Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut disampaikan

sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia barang/jasa dari Bapak Darminto
adalah sebesar Rp. 4.000.000,-, (Empat juta rupiah) termasuk pajak dan bea materai;

b. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa klarifikasi maka
kedua belah pihak Bersama-sama telah menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan
penyedia barang/jasa dari Bapak Darminto dari awalnya Rp.4.000.000,- (Enam juta rupiah ) menjadi
sebesar Rp. 3.875.000,-, (Tiga juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) termasuk beban pajak
dan bea materai yang harus dibayar Penyedia barang/jasa dari Bapak Darminto. Adapun harga
barang/jasa sesuai dengan hasil kesepakatan Bersama dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang/Jasa Volume/Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

3
1 Kayu Bakar 31,00 m Rp 125.000,00 Rp 3.875.000,00

Jumlah Rp 3.875.000,00
Terbilang : Tiga juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hokum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pemilik Usaha KETUA
TIM PELAKSANA KEGIATAN

DARMINTO DAROJAT
 Wanasari, 17 Agustus 2017

Perihal : Pengiriman Barang Kepada Yth.

Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan barang-barang sebagai berikut :

No Jenis Barang/Jasa Volume/Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
1 Kayu Bakar 31,00 m3 Rp 125,000,00 Rp 3,875,000,00

Jumlah Rp 3,875,000,00
Terbilang : tiga juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Yang Mengirimkan,

DARMINTO
 TANDA TERIMA MATERIAL
KEGIATAN PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN DI RT 02 RW 01
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL

No Jenis Barang/Jasa Volume/Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Kayu Bakar 31,00 m3 Rp 125,000,00 Rp 3,875,000,00

Jumlah Rp 3,875,00,00
Terbilang : Tiga juta delapan ratus tujuh puluh liam ribu rupiah

Wanasari, 17 Agustus 2017

Yang Mengirimkan, Yang Menerima

DARMINTO DAROJAT
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI
KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jln. Sungai Kumisik No.01 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal 52463

Wanasari, 31 Agustus 2017

Nomor : 03/TPK/VIII/2017 Kepada Yth.
Lampiran : 1 ( bendel ) Kepala Desa Wanasari
Perihal : Laporan Hasil Pekerjaan di
Tempat

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Wanasari Nomor :..Tahun 2017 tentang Pembentukan Tim
Pengelola Kegiatan Desa Wanasari, maka dengan ini kami laporkan bahwa kegiatan Pengadaan Kayu Bakar
untuk Pengaspalan Jalan di RT 02 RW 01 Desa Wanasari Dana Desa Tahun 2017 telah selesai dilaksanakan
pada hari Kamis, 31 Agustus 2017.

Adapun dokumen Kegiatan Pengaspalan Jalan di RT 02 RW 01 Desa Wanasari Dana Desa Tahun
2017 sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KETUA
TIM PENGELOLA KEGIATAN

DAROJAT