PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KUTASARI
DESA SUMINGKIR
JALAN PINGIT NOMOR 3303072003

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : ./003/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari
Kabupaten Purbalingga

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Selanjutnya orang tersebut di atas pada EKTP dengan NIK nomor 3303074807680001
tertera nama RASMINAH sedangkan pada SPPT dengan NOP 33.03.070.003.010-0021.0
tertera nama KASMINAH.Selanjutnya kedua nama orang tersebut benar – benar nama satu
orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumingkir, ..................
Kepala Desa Sumingkir

TUTING HARYATI