PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KUTASARI
DESA SUMINGKIR
JALAN PINGIT NOMOR 3303072003

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : ./003/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari
Kabupaten Purbalingga

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Selanjutnya orang tersebut di atas pada KK dengan nomor 3303070303053544

tertera nama SEPRIATI dengan nama ayah SUTIARSO sedangkan pada Kutipan Akta
Kelahiran dengan Nomor 4097/2002 tertera nama SEPRIATI dengan nama ayah
SUTIARSO. Selanjutnya kedua nama orang tersebut benar-benar nama satu orang yang
sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumingkir, ..............
Pemohon Kepala Desa Sumingkir

SUTIARSO SUTAR TUTING HARYATI