SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : BARI
Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG / 03 JULI 1927
Pangkat / Golongan : PELTU
NRP / NIP : 209354
Nomor Pensiun : SKEP / 1609-21/XII/2004
Gaji Pokok Masa Kerja : RP.-
Alamat : KPR/BTN BLOK N NO.16 BUNGKULAN, KEC.
SAWAN
Kawin / Tidak Kawin : KAWIN
Nama Isteri / Suami : LUH TAMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SINGARAJA / 31 DESEMBER 1935
Tanggal Perkawinan : 30 DESEMBER 1965
Menerangkan dengan sebenarnya bersumpah / berjanji, bahwa keluarga yang namanya di bawah
ini benar-benar sejak tanggal.................................menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri.
NO NAMA LK TGL LAHIR HUBUNGAN ALAMAT KETERANGAN
URUT PR (UMUR) KELUARGA
1
2
3

Jika Surat Keterangan ini ternyata tidak benar, saya sanggup menjalankan segala akibat yang
diambil oleh Pemerintah.

Jumlah keluarga ..... (..........) Orang

Mengetahui .........,..............................
Kepala Desa/Lurah Yang berkepentingan

.......................................... ...........................................
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : BARI
Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG / 03 JULI 1927
Pangkat / Golongan : PELTU
NRP / NIP : 209354
Nomor Pensiun : SKEP / 1609-21/XII/2004
Gaji Pokok Masa Kerja : RP.-
Alamat : KPR/BTN BLOK N NO.16 BUNGKULAN, KEC.
SAWAN
Kawin / Tidak Kawin : KAWIN
Nama Isteri / Suami : LUH TAMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SINGARAJA / 31 DESEMBER 1935
Tanggal Perkawinan : 30 DESEMBER 1965
Menerangkan dengan sebenarnya bersumpah / berjanji, bahwa keluarga yang namanya di bawah
ini benar-benar sejak tanggal.................................menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri.
NO NAMA LK TGL LAHIR HUBUNGAN ALAMAT KETERANGAN
URUT PR (UMUR) KELUARGA
1
2
3

Jika Surat Keterangan ini ternyata tidak benar, saya sanggup menjalankan segala akibat yang
diambil oleh Pemerintah.

Jumlah keluarga ..... (..........) Orang

Mengetahui .........,..............................
Kepala Desa/Lurah Yang berkepentingan

.......................................... ...........................................
 SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : KETUT KUSUMA ARDANA. STP.
Jabatan : Lurah/Kepala Desa Bungkulan

Menyatakan dengan sesungguhnya :

NAMA : LUH TAMAN
Alamat : KPR/BTN BLOK N NO.16 BUNGKULAN, KEC.
SAWAN, KAB BULELENG

Adalah Janda/ Duda dari Almarhum/Almarhumah *)

NAMA : BARI
Pangkat / Golongan : PELTU
NRP / NIP : 209354
Nomor Pensiun : SKEP / 1609-21/XII/2004
Meninggal dunia pada tanggal : 23 September 2017

Bedasarkan data yang ada pada kami yang bersangkutan tidak/belum menikah lagi.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran
keterangan tersebut di atas.

Lurah /Kepala Desa

.................................

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 PT TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG DENPASAR
Jl. Raya Puputan Niti Mandala Renon
Telp. (0361) 231418 P.O.Box 3467 Denpasar-Bali

SURAT KETERANGAN KEJADIAN / KEDUDAAN

(Untuk memperoleh pensiunan Janda/Duda/Bagian Pensiun Janda
Menurut Undang-Undang No. 11 Tahun 1969)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : KETUT KUSUMA ARDANA.
Nomor Telepon :
Kabupaten : Buleleng

Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :

NAMA : LUH TAMAN
Tempat/Tanggal Lahir : SINGARAJA / 31 DESEMBER 1935
Tempat Tinggal : KPR/BTN BLOK N NO.16 BUNGKULAN, KEC.
SAWAN, KAB BULELENG

Benar adalah penduduk di daerah saya sejak tanggal ...........................menurut kartu keluarga
yang ada :

1. Ia adalah Istri/Suami/Anak sah dari Almarhum BARI Semasa hidupnya PELTU NRP
209354 (Jabatan terakhir) pada HUBDAM XVI/UDY (Departemen/Instansi) yang telah
meninggal pada tanggakl : 23 September 2017 di Singaraja.
2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari :
SATU (1)Orang Istri.
Nama : 1. LUH TAMAN Nikah Tanggal 30 Desember 1958
2. Nikah Tanggal
3. Nikah Tanggal
Nama : 1. BASUKI (LK/Pr) Lahir Tgl 19 Desember 1960
2. Nikah Tanggal
3. Nikah Tanggal
3. Sejak meninggalnya Almarhum tersebut di atas Ny/Sdr LUH TAMAN
Janda/Duda dari Almarhum BARI
Tersebut benar tidak kawin lagi dan almarhum tidak mempunyai istri lain.

..........,Tanggal.................

Lurah /Kepala Desa

.................................
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 NO. DOK : TAS/PLY/FK/05/11
REVISI :4

Harap dikirimkan segera ke

PT. TASPEN (PERSERO) dengan amplop
Terlampir dan perangko telah dibayar oleh
PT. TASPEN (PERSERO)
SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : LUH TAMAN Nopen :
Penerima pensiunan janda/duda dari almarhum/mah :
No Skep : 1609-21/XII/2004 Tgl.SKEP : 03/12/2004 Pensiun Pokok Rp :
No. KTP : 5108077112350062 Telp Rumah :
Alamat Rumah :
Kantor Bayar/BANK :

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini.
b.Menikah lagi : ya / tidak
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : tidak Nip/No pensiun :
d.Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara :
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :

No Nama Hub.Keluarga Tgl.Lahir Keterangan

f. Saksi I : KUSHENDRATNO
FOTO ................,..................201
Jari :
Yang menerangkan
Tanda tangan atau cap tiga
g.Saksi II : ARIANTO
tengan tanggak kiri
Jari :

(..........................................)

Diisi oleh pamong praja :

Camat/Lurah/Kepala Desa :
1. mereka tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam
surat keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
2. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No.
Lurah/Kepala Desa
*coret yang tidak perlu Untuk Petugas
**Diisi Camat/Lurah/Kepala Desa
tidak boleh atas nama
perbaiki data yang tidak sesuai
(..........................................)
 NO. DOK : TAS/PLY/FK/05/11
REVISI :4

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl. Nikah Hubungan Bekerja/Tida Keterangan
Nama lengkap Anak Keluarga k
LUH TAMAN 31/12/1935 30/12/1965 Istri - -
KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI
1. Nama : LUH TAMAN 4. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : 31/12/1965 Tempat/Tgl. Lahir :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
2. Nama : 5. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
3. Nama : 6. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya da bila perlu atas sumpah bahwa :
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan
almarhum/almarhumah BARI yang sudah meninggal dunia di SINGARAJA pada hari
SABTU tanggal 23 SEPTEMBER 2017 yang semasa hidupnya menerima
Pensiunan/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp. 2.560.200,00 (Dua Juta Lima Ratus
Enam Pulu Ribu Dua Ratus Rupiah) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari
.......................Nomor.......................................Tanggal..................................
Dengan ini memberi kuasa kepada LUH TAMAN
Penanda Tangan nomor :.....................................
Untuk Menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut
dalam harta peninggalan tersebut
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya da agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tanda tangan Ahli Waris

Yang di beri kuasa

-------------------------- ...........................,................................
Nama jelas Tanda Tangan Para Ahli Waris

Disahkan : Nama Tanda Tangan

Lurah/Kepala Desa
1. LUH TAMAN 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.
------------------------------
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap Dinas
 NO. DOK : TAS/PLY/FK/05/11
REVISI :4

FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN UMUM ASURANSI PENSIUN

B. PEMOHON/PESERT
NAMA : LUH TAMAN
Lahir : Tanggal 3 Bulan Desember Tahun 1935
NIP/NIK/NRP/NPV : 130043743
Alamat : PUNDUHLHO, BUNGKULAN
Kelurahan Desa : BUNGKULAN
Kota/Kabupaten : SINGARAJA/BULELENG
Kecamatan : SAWAN
No KTP : 5108077112350062
Nomor Telepon : 087860254965

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

NAMA : LUH TAMAN
Lahir : Tanggal 3 Bulan Juli Tahun 1927
Tanggal Kejadian : Tanggal 23 Bulan September Tahun 2017
NIP/NIK/NRP/NPV : 209354

D. KANTOR BAYAR PENSIUN

Kantor POS : .............................,............................
BANK GIRO : BRI CAB. SINGARAJA

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS(bagi penerima pensiun rangkap : .............................,............................
NIP(Suami/Istri) : BRI CAB. SINGARAJA
NPWP :

F. PERNYATAAN/KUASA *)
Mengingat pembayaran pensiun saya dilaksankan melalui rekening tersebut diatas, demgam
ini sayamenyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk
mendebet rekening saya nomor : 0088-01-030720-50-9 di PT.BANK/GIRO BRI
CAB.SINGARAJA
Untuk mengembalikan seleuruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan
hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk di kreditkan kepada
PT.TASPEN(PERSERO)

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran, apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua
kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

............................,......................
PEMOHON

(..................................................)
Nama Jelas, Tanda Tangan/Cap tiga jari tangan kiri

*) Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui bank/ frekening di sertai materai RP. 6000,-
 NO. DOK : TAS/PLY/FK/05/11
REVISI :4

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

NO:.........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lurah/Kepala Desa : KETUT KUSUMA ARDANA. STP.
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota madya : Buleleng
No Telepon :
Dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama Almarhum/Almarhumah : BARI
Tanggal Meninggal : 23 SEPTEMBER 2017
Alamat : Jl. Dewi Sarttika, Kelurahan Kayu Buntil, Kabupaten
Buleleng
Selama sakit sampai almarhum/almarhumah di kuburkan diurus da dibiayai oleh :

Nama : LUH TAMAN

Tempat/Tanggal Lahir : SINGARAJA / 31 DESEMBER 1935

Tempat Tinggal : KPR/BTN BLOK N NO.16 BUNGKULAN, KEC.
SAWAN, KAB BULELENG
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........,Tanggal.................

Lurah /Kepala Desa

.................................
NIP.

Catatan:
-harus ditandatangani serendah-rendahnya
Oleh kepala desa/lurah (tidak diwakikan)
 PT TASPEN (PERSERO) Bentuk P. 5A
KANTOR CABANG DENPASAR
Denpasar,tgl.........................................................
Jl. Raya Puputan Niti Mandala Renon Kepada...............................
Telp. (0361) 231418 P.O.Box 3467 Denpasar-Bali di-Denpasar
melalui
Yth. Bapak Kepala Cabang
PT.TASPEN(PERSERO) Denpasar
Jl.Raya Puputan Niti Mandala Renon
Telp.31418 PO Box 467
di-
Denpasar

PERMOHONAN PENSIUN WARAKAWURI/TUNJANGAN ANAK YATIH/PIATU/YATIM PIATU

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BARI (Warakawuri/wali anak yatim/piatu)
K.P.I : SKEP / 1609 21 /XII/2004 (Nama suami/ayah)
Pangkat : PELTU NRP 209354 Kesatuan terakhir HUBDAM XVI/UDY
2. Mengajukan permohonan untuk diberikan pensiun warakawuri/tunjangan anak yatim/piatu /yatim
piatu karena
a. Pada tanggal 23 September 2017 almarhum telah meninggal dunia karena Sakit
b. Almarhum telah mendapat pensiun / onderstand dengan surat keputusan
Nomor : SKEP / 1609 21 /XII/2004
Dari : KASAD
c. Almarhum mempunyai tanggungan anak seperti terlampir
Alamat : KPR/BTN Blok N No.16 Bungkulan. Kec. Sawan. Kab. Buleleng.

3. Dengan ini di lampirkan

a. Surat keterangan gugur/tewas/meninggal dunia
b. Salinan K.P.I saat nikah
c. Daftar susunan keluarga
d. Surat keterangan tidak kawin lagi
e. Alamat menetap
f. Surat keterangan janda
g. Empat buah paspoto terakhir ukuran 4x6 cm
h. Surat keputusan pensiun almarhum ( photo Copy)

PEMOHON

(..................................................)
CATATAN KPN :
Registrasi Nomor :.................................................................tanggal.....................................................
Telah diperiksa bahwa pensiun / onderstand berdasarkan Surat Keputusan, yang tersbut diatas di bayar
dibawah nomor pembayaran : ..................................................................................................................

....................................tgl........................
AN.KEPALA KANTOR CABANG
PT.TASPEN (PERSERO) DENPASAR
BIDANG TEHNIK