PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
KANTOR DESA PARIGIMULYA
Jl. Raya Cipunagara KM.03 Cipunagara – Subang 41257

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 141/454 / PEM / VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris sah dari Almarhumah TAREM BINTI
TASDAM yang telah meninggal dunia pada Hari Selasa Tanggal Enam Bulan April Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu (06 April 2021) di Kp. Karangampel RT.18 RW.08 Desa Parigimulya
Kec. Cipunagara Kab. Subang ( Surat Kematian Terlampir) Setempat merupakan tempat
tinggal terakhir Almarhum / Almarhumah

Semasa Hidupnya Almarhumah TAREM BINTI TASDAM telah menikah dengan seorang laki –
laki / Perempuan bernama SAYID BIN ALDIM yang semasa hidup / meninggal pada Tahun
2006 di Kp. Karangampel RT.18 RW.08 Desa Parigimulya Kec. Cipunagara Kab. Subang
( Surat Kematian Terlampir ) Setempat merupakan tempat tinggal terakhir almarhum /
almarhumah)
Dari hasil perkawinan tersebut diatas meninggalkan seorang Ahli Waris
1. Nama : ENTAS
Tempat : Subang
Tgl Lahir : 07 September 1972
NIK : 3213184709560002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Karangampel RT.18 RW.08 Desa Parigimulya Kec. Cipunagara
Kab. Subang
Orang tersebut diatas adalah merupakan Ahli Waris yang sah dari Almarhum TAREM BINTI
TASDAM

Saksi
1. .......................... ( Ketua RT. 18 ) .........................
2. .......................... ( Ketua RW. 08 ) .........................

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan , Ancaman dan tekanan dari Pihak manapun dan
Apabila Ternyata isi pernyataan ini dikemudian hari ternyata terbukti sebaliknya kami yang
bertanda tangan diatas bertanggung jawab sepenuhnya dan siap di tuntut sesuai dengan
peraturan / perundang – undangan / hukum yang berlaku.

Surat Keterangan Ahli Waris ini dipergunakan untuk : Pembuatan Sertifikat Tanah dan
Bangunan ( Rumah)

Register tanggal :...................... Register Tanggal : ...................

Nomor : ...................... Nomor : ...................

Mengetahui
Camat Cipunagara Kepala Desa Parigimulya

Drs. UBAY SUBARKAH H. AANG SUYAYA

NIP. 19631021 199702 1 001
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris Sah dari almarhumah TAREM BINTI
TASDAM dan Almarhum SAYID BIN ALDIM :

NO NAMA Tempat , Tgl Lahir Hubungan

1 ENTAS Subang, 07 September 1972 ANAK

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

1. Nama Tersebut diatas Ahli waris yang sah dari almarhum

2. Tidak ada ahli Waris yang lain selain nama diatas

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan , Ancaman dan tekanan dari Pihak manapun dan ditanda tangani diatas materai yang
berkekuatan hukum cukup, apabila dikemudian hari isi dari surat pernyataan ini tidak benar
kami bersedia dituntut dihadapan hukum atau perundang – undangan yang berlaku.

Surat pernyataan Ahli Waris ini dipergunakan untuk ::

Parigimulya, 22 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

ENTAS

Saksi :

1. .......................... ( Ketua RT. 18 ) .........................

2. .......................... ( Ketua RW. 08 ) .........................

Register tanggal :...................... Register Tanggal : ...................

Nomor : ...................... Nomor : ...................

Mengetahui
Camat Cipunagara Kepala Desa Parigimulya

Drs. UBAY SUBARKAH H. AANG SUYAYA

NIP. 19631021 199702 1 001