SURAT PERNYATAAN

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan dibawah ini adalah :

Nama : Rudolf SA Rahman

NIK :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jeruk I No. 25 RT. 74 RW. 20 Perum Karanganyar Kel. Karanganyar
Kec. Subang Kab. Subang.

Menerangkan / menyatakan bahwa betul karena berhubungan pribadi yang mengakibatkan kerugian
materi/keuangan sebagai titipan dengan atas nama :

Nama : Waryon Suryana & Keluarga

NIK : 3278061105440002
Pekerjaan : Pensiunan TNI AU
Alamat : KTP : RT. 12 RW. 02 Babakan Jengkol Desa Karangsari Kec. Binong Kab. Subang
Domisil Sekarang : RT. 16 RW. 04 Pokek Desa Kawunganten Kec. Cikaum Kab. Subang Jawa Barat

Berupa nilai keuangan bagi :

No Nama Uraian Nilai Jumlah

1 Waryon Suryana a. Uang cash yang belum 2 x Rp. 17.000.000 Rp. 34.000.000
sempat tanda tangan
kwitansi sebesar
b. Gadai Motor Mio Yang Rp. 3.000.000 Rp. 5.000.000
belum sempat diserahkan
fisik / surat dari hasil
pinjaman
c. Ongkos Pengiriman bukti Rp. 700.000 Rp. 1.000.000
konsumen alat kecantikan
yang berhadiah dari
pinjaman Rp. 2.430.000 x 43 Rp. 104.490.000
d. Potongan bank bukopin Bulan
43 bulan

2 Yuyu Yunarti Penyerahan Uang Tanpa Rp. 35.000.000 Rp. 35.000.000

tanda terima untuk keperluan
macam macam
3 Yenio Wahyuni Transfer langsung dan Via Rp. 32.500.000 Rp. 32.500.000
New Zeland
TOTAL Rp. 211.990.000

Terbilang : Dua Ratus Sebelas Juta Sembilan ratus Sembilan Pulun Ribu rupiah

Dari total nilai tersebut diatas secara pribadi saya belum / tidak mampu untuk membayar kembali atas
kerugian / kehilangan keuangan sebagai titipan atas nama Waryon Suryana dan Keluarga berhubung saat ini
saya dalam keadaan fisik kurang sehat.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan penuh kesadaran.

Subang, 02 September 2022

Saya

Rudolf SA Rahman