SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhum SOEWANDI dan Almarhumah
RR SITI KOESTINAH, menerangkan dengan sebenarnya bahwa SOEWANDI, telah meninggal
dunia pada tanggal 24 September 1973 di Jalan Sumatra 84 A Kota Surabaya sebagai tempat tinggal
terakhir.

Semasa hidupnya almarhum kawin sah yang pertama dan terakhir dengan seorang wanita bernama
Almarhumah RR SITI KOESTINAH yang telah meninggal dunia pada tanggal 31 April 1931 di
Tropodo Indah H-5 Waru, Sidoarjo, sebagai tempat tinggal yang terakhir, dan dalam perkawinan
tersebut telah dilahirkan 8 (Delapan) orang anak, yaitu : -------------

1. Almarhumah TATIK SUWANDARI yang meninggal dunia pada tanggal 25 Juni 2019
tempat tinggal terakhir di JL. Lembayung No. 5 RT.003/RW.005 Kelurahan, Cirangrang,
Kec. Babakan Ciparay, Kota Bandung yang semasa hidupnya almarhumah TATIK
SUWANDARI menikah dengan BAMBANG PURNOMO. Dari perkawinanya tersebut
dilahirkan Satu (1) Orang anak laki-laki, yang bernama PRIBADHI TAUFAN PERDANA,
lahir di surabaya pada tanggal 04 Agustus 1979. (Ahli waris Pengganti).
2. TJIPTO RAHADI, Umur 63 tahun., Karyawan BUMN, bertempat tinggal di Jalan Teluk
Rtna VII KAV. 98 NO.10 RT.002/004 Desa Arjosari, Kecamatan Blimbing, Kota Surabaya.
3. TJAHJO SUDARSO, Umur 61 tahun, Wiraswasta, bertempat tinggal Tropodo Indah H-5
RT.033/004 Desa Tropodo, Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo.
4. RINI PUDJI ASTUTI, Umur 60 tahun., Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di
Tropodo Indah H-5 RT.033/004 Desa Tropodo, Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo.
5. Almarhum DJOKO WALUYO, yang meninggal dunia pada tanggal 11 Juni 2005 tempat
tinggal terakhir di Tropodo Indah G-05 RT.033/004 Desa Tropodo, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo yang semasa hidupnya Almarhum DJOKO WALUYO menikah
dengan SRI WAHYUNI dan dari perkawinanya tersebut telah dilahirkan Satu (3) Orang
anak, yang bernama:

1. IKA ZELLYA RECARDINA ASTITI , lahir di Dili, Timtim pada tanggal 27 Maret
1996.
2.HAIDAR RIZKI MAHATIR, lahir di Dili, Timtim pada tanggal 05 Juni 1997.
3. NABILA ZAHRA NOVIANTI, lahir di Surabaya pada tanggal 05 November 2002.

6. ERNA SUSILOWATI, umur 55 Tahun, Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal

terakhir di JL. Pandawa Lima VIII Block CD-4/10 RT.002/RW.017 Kelurahan, Pondok
Benda, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten.
7. HERU CAHYO WINARTO, Umur 52, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di KP.
Situ Pete RT.003/008 Desa Sukadamai, Kecamatan Tanah Sareal, Kota Bogor.
 8. SONY HARIJANTO, Umur 50, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di komplek Nata
Endah Block E nomor 51, RT.010/002 Desa Sayati, Kecamatan Margahayu, Kabupaten
Bandung.

Semasa hidupnya dari Almarhum SOEWANDI dan Almarhumah RR SITI KOESTINAH tidak
mempunyai anak lain dan tidak pernah mengangkat anak lain, dengan demikian Ahli Waris dari
dari Almarhum SOEWANDI dan Almarhumah RR SITI KOESTINAH adalah : -----

- TJIPTO RAHADI;
- TJAHJO SUDARSO;
- RINI PUDJI ASTUTI;
- ERNA SUSILOWATI
- HERU CAHYO WINARTO;
- SONY HARIJANTO;
- PRIBADHI TAUFAN PERDANA ( Ahli waris pengganti dari Almarhumah TATIK
SUWANDARI );
- IKA ZELLYA RECARDINA ASTITI, ( Ahli waris Penganti dari Almarhumah DJOKO
WALUYO);
- HAIDAR RIZKI MAHATIR, ( Ahli waris Penganti dari Almarhumah DJOKO
WALUYO);
- NABILA ZAHRA NOVIANTI, ( Ahli waris Penganti dari Almarhumah DJOKO
WALUYO).

Semasa Almarhum SOEWANDI dan Almarhumah RR SITI KOESTINAH meninggalkan harta

warisan yaitu : ----------------------------

Sebidang tanah Hak Milik Nomor : 187 Kelurahan Banjaran, Kecamatan Kota Kediri, Kota Kediri,
seluas 644 m², surat ukur nomor 182 tanggal 31 Maret 1969, Gambar Situasi Kasar Nomor :
182/1969, An. SOEWANDI.

Demikian Surat Pernyataan ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan kami bersedia diangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata surat
keterangan waris ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku di
hadapan pihak-pihak yang berwenang dengan tanpa melibatkan pejabat pejabat terkait
didalam surat pernyataan waris ini.

Surabaya,
Para Ahli Waris

1. TJIPTO RAHADI. 1.
2. TJAHJO SUDARSO. 2.
3. RINI PUDJIASTUTI. 3.
4. ERNA SUSILOWATI. 4.
5. HERU CAHYO WINARTO. 5.
 6. SONY HARIJANTO. 6.
7. PRIBADHI TAUFAN PERDANA . 7.
8. IKA ZELLYA RECARDINA ASTITI. 8.
9. HAIDAR RIZKI MAHATIR. 9.
10. NABILA ZAHRA NOVIANTI. 10.

SAKSI - SAKSI

1. Nama : 2. Nama :.
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : Ketua RT Pekerjaan : Ketua RW

Tanda tangan : ............................................

Tanda Tangan : .................................................

Mengetahui :

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

Camat Kepala Kelurahan

.............................................................. ..............................................................