UNTUK YANG BERSANGKUTAN

Nomor KTP : 3201225506770018....

SURAT KEMATIAN
No.: 474.3/33//VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

menerangkan bahwa :

Nama : DIDIH
Kelamin : Laki-Laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Kp.Parakan Tiga RT.004/006
Desa Sukaraksa Kec.Cigudeg -
Bogor

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Mnggu
Tanggal/Tahun : 14-09-2020
Di : Rumah

Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang

sebenarnya.

Sukaraksa,09 Agustus
2022
An.Kepala Desa
Sukaraksa
SekDes,

MUHAMMAD REZA, S.Pd

 ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No.: 474.3 / 008 /VII /2018 No. .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, SURAT KEMATIAN

menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap : ...................................................................... No.: 474.3 /75/X/2019
2. Jenis Kelamin : ......................................................................
Nama : ASEP Yang bertanda tangan dibawah ini,
3. Alamat : ...................................................................... menerangkan bahwa :
Kelamin :Laki laki 4. Dilahirkan : Tanggal : ...... Bulan : .................. Tahun : ..............
Nama : DEDE
Umur : 05-03-1966 5. Tanggal Kematian : Tanggal : ...... Bulan : .................. Tahun : ..............
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Sopir 6. Umur pada saat kematian : .............................................. (Hari/Bulan/Tahun)
Umur : ( 23 Th )
Alamat : Kp Juga rya Rt 02/02 Desa 7. Kewarganegaraan : Indonesia / Warga Negara Asing
Pekerjaan :-
8. Agama : Islam
Sukaraksa Kec Cigudeg Alamat : Kp Tangseng Rt 002/003
9. Status Perkawinan : ...................................................................... Sukaraksa Kec Cigudeg
Telah meninggal dunia pada : 10. Pekerjaan : ......................................................................
Hari : Selasa Telah meninggal dunia pada :
11. Tempat Kematian : Rumah Sakit Bukan Rumah Sakit Hari : Senin
Tanggal : 21 Agustus 2018 Desa Sukaraksa Tanggal : 11 Juni 2011
Di : Rumah Duka Kecamatan Cigudeg Di : Rumah Kediaman
Kabupaten Bogor
Disebabkan karena : Sakit 12. Sebab Kematian : ...................................................................... Disebabkan karena : Sakit
Yang menentukan : Dokter Perawat ten.kes.lain Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Lainya sebenarnya.
Nama yang melapor : RENI
sebenarnya. 13. No. Kartu Keluarga : ......................................................................
Nama yang melapor : Diyah . Hubungan dengan yang mati : Suami
14. KTP : ......................................................................
Hubungan dengan yang mati :saudara
Sukaraksa, .................................... Sukaraksa, 22 Oktober 2019
Kepala Desa Sukaraksa An.Kepala Desa Sukaraksa
Sukaraksa, 23 Agustus 2018
Kepala Desa Sukaraksa
DAYAT
SUPIRTA

DAYAT