ARSIP UNTUK DESA PURWOHARJO ARSIP UNTUK KECAMATAN YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No. 474 / / 2020 1. Nama Lengkap : …………………………… No. 474 / / 2020
NO. 474/
2. Jenis Kelamin/20 : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini
Menerangkan bahwa : 3. Alamat : …………………………… Menerangkan bahwa :
.
Nama : NURHADI Nama : NURHADI
4. Dilahirkan : ……………………………
Umur : 58 Tahun Umur : 58 Tahun
5. Tanggal Kematian : …………………………….
Kelamin : Laki – laki Kelamin : Laki – laki
6.Umur Pada Saat Kematian : …………………...
Alamat : Jl. Pendowo RT. 01 Alamat : Jl. Pendowo RT. 01
7. Kewarganegaraan : Indonesia
Desa Purwoharjo Desa Purwoharjo
8. Agama : …………………………….
Telah Meninggal Dunia Pada : 9. Status Perkawinan : ……………………………. Telah Meninggal Dunia Pada :
10. Pekerjaan : …………………………….
Hari : Selasa Hari : Selasa
11. Tempat Kematian : ……………………………
Tanggal : 10-03-2015 Tanggal : 10-03-2015
Di : Rumah Di : Rumah

Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit

12. Sebab Kematian : ……………………………
Surat Keterangan Ini Di Buat Atas Dasar 13. Yang Menentukan : …………………………… Surat Keterangan Ini Di Buat Atas Dasar
Yang Sebenarnya. Yang Sebenarnya.
14. No Kartu Keluarga: :
Nama Yang Melapor : Satini No. KTP : ……………………………. Nama Yang Melapor : Satini
Hubungan Dengan Yang Meninggal : Istri Hubungan Dengan Yang Meninggal : Istri

Purwoharjo, 17 Desember 2019 Purwoharjo, 22 Januari 2020

Kepala Desa Purwoharjo Kepala Desa Purwoharjo
SURANTKKKKO K

MUSAIDIN,A.Md MUSAIDIN,A.Md
 PIRAN A-5 ...........................

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No : 474/ ……. /20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini

menerangkan bahwa :

Nama : …………………………
Kelamin : …………………………
Alamat : Jl …………………… . Rt ….
Desa Purwoharjo
Umur : ….. Tahun

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : …………………..
Tanggal : …………………..
Di : ……………………..

Disebabkan Karena : ……….

Surat Keterangan ini di buat atas dasar

yang sebenarnya.

Nama yang melapor : .......................................

Hubungan Dengan Yang Mati :
.............................

Purwoharjo,……………………..
Kepala Desa
Purwoharjo
 LAMPIRAN DIPOSISI
Nomor : / / Nomor
Ag : :Tanggal : Tgl :
Prihal : Hal :

Diposisi kades

Diposisi sekdes

Diposisi kades