PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN RIMBO BUJANG

DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
=====================================================================
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 440 / 207 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo Kecamatan Rimbo Bujang
Kabupaten Tebo , Provinsi Jambi.
Dengan ini menerangkan yang sesungguhnya bahwa:
1. N a m a : M. NUR SOLEH
2. Tempat tanggal lahir : Rimbo Bujang, 04-04-1988
3. Nomor NIK : 1509040403880002
4. Nomor KK : 1509042502130011
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani / Pekebun
8. Alamat : Jl.Pringgondani RT. 002 Desa Purwoharjo Rimbo Bujang
Kab Tebo Provinsi Jambi.

Dimana orang tersebut di atas benar sebagai warga Desa Purwoharjo dan sesuai
pengetahuan kami warga tersebut tergolong kurang mampu dengan penghasilan Rp.1.000.000
perbulan dan jumlah tanggungan keluarga sebagai berikut.

JENIS
NO NAMA UMUR PEKERJAAN
KELAMIN
Mengurus Rumah
1 SRI WAHYUNINGSIH 29 Tahun Perempuan
Tangga
2 RAHMAD RAMONSYAH 8 Tahun Laki-laki Pelajar / Mahasiswa

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat untuk mengurus JAMINAN
PERSALINAN (JAMPERSAL), dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwoharjo, 12 April 2021

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN ,A.Md
Tanggal : / / 2021
Nomor : / /
Mengetahui
Camat Rimbo Bujang

_________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
====================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 207 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Purwoharjo Kecamatan Rimbo Bujang
Kabupaten Tebo. Dengan ini menerangkan yang sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SRI WAHYUNINGSIH

2. Tempat /Tanggal Lahir : Giriwinangun, 05-06-1992
3. Nik :1509084807920001
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Jl.Pringgondani RT. 002 Desa Purwoharjo Rimbo Bujang
Kab Tebo Provinsi Jambi.

Dimana orang tersebut di atas benar-benar sebagai warga Desa Purwoharjo dan orang
tersebut tergolong kurang mampu. surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan Jaminan
Persalinan ( JAMPERSAL).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Purwoharjo, 12 April 2021

Kepala Desa Purwoharjo

Nomor : 470/ /2021 MUSAIDIN ,A.Md

Tanggal : / / 2021

Mengetahui
Camat Rimbo Bujang

_________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purwoharjo, Kecamatan Rimbo Bujang
Kabupaten Tebo. Dengan ini Menerangkan Bahwa :
Nama : SRI WAHYUNINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Pringgondani RT 002 Desa Purwoharjo Kecamatan
Rimbo Bujang Kab Tebo

Dimana orang tersebut diatas benar-benar tinggal di Desa Purwoharjo, yang

sepengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik.
Demikian Surat Keterangan Domisili / tempat tinggal ini dibuat, dan semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Purwoharjo, 12 April 2021

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md