ARSIP UNTUK DESA PURWOHARJO

1. Nama Lengkap : …………………………… UNTK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 474 / 37 / 2021 2. Jenis Kelamin :………………………… SURAT KEMATIAN
No. 474 / 37 / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini
Menerangkan bahwa : 3. Alamat : …………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini
Menerangkan bahwa :
.
Nama : NARTO WIHARJO
4. Dilahirkan : …………………………… Nama : NARTO WIHARJO
Umur : 54 Tahun
5. Tanggal Kematian : ……………………………. Umur : 54 Tahun
Kelamin : Laki-laki
6.Umur Pada Saat Kematian : …………………... Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Amarta RT.001
Desa Purwoharjo 7. Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Jl. Amarta RT.001
Desa Purwoharjo
8. Agama : …………………………….
Telah Meninggal Dunia Pada :
9. Status Perkawinan : ……………………………. Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Kamis 10. Pekerjaan : ……………………………. Hari : Kamis
Jam : 07.00 WIB 11. Tempat Kematian : …………………………… Jam : 07.00 WIB
Tanggal : 16-02-2006
Tanggal : 16-02-2006
Di : Rumah
Di : Rumah
Disebabkan Karena : Sakit 12. Sebab Kematian : ……………………………
Disebabkan Karena : Sakit
13. Yang Menentukan : ……………………………
Surat Keterangan Ini Di Buat Atas Dasar
Yang Sebenarnya. 14. No Kartu Keluarga: : Surat Keterangan Ini Di Buat Atas Dasar
Yang Sebenarnya.
No. KTP : …………………………….
Nama Yang Melapor : Musafak Zunar
Hubungan Dengan Yang Meninggal : Anak kandung Nama Yang Melapor : Musafak Zunar
SURANTKKKKO K Hubungan Dengan Yang Meninggal : Anak kandung
Purwoharjo, 17 Desember 2021
Kepala Desa Purwoharjo Purwoharjo, 17 Desember 2021
Kepala Desa Purwoharjo
ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN
MUSAIDIN,AM.d
MUSAIDIN,AM.d