Anda di halaman 1dari 2

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

OS. 05 . B13
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
OS. 05 . B13
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
OS. 05 . B13
SURAT KEMATIAN
Nomor : 470/ /424.324.05/2023 SURAT KEMATIAN
Nomor : 470/ /424.324.05/2023 SURAT KEMATIAN
Nomor : 470/ /424.324.05/2023
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonorejo
Kecamatan Wonorejo, Kabupaten Pasuruan, menerangkan bahwa:
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonorejo
Kecamatan Wonorejo, Kabupaten Pasuruan, menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………….. yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonorejo
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Kecamatan Wonorejo, Kabupaten Pasuruan, menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………..
Alamat : Dusun …………………...… Desa Wonorejo
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kec. Wonorejo Kab. Pasuruan Nama : ………………………………..
Alamat : Dusun …………………...… Desa Wonorejo
Umur : …….. tahun Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kec. Wonorejo Kab. Pasuruan
Alamat : Dusun …………………...… Desa Wonorejo
Umur : …….. tahun
Telah meninggal dunia pada : Kec. Wonorejo Kab. Pasuruan
Umur : …….. tahun
Hari : ………………………………… Telah meninggal dunia pada :
Tanggal : …………………………………
Hari : ………………………………… Telah meninggal dunia pada :
Di : Desa Wonorejo
Tanggal : …………………………………
Sebab kematian : Sakit Hari : …………………………………
Di : Desa Wonorejo
Tanggal : …………………………………
Sebab kematian : Sakit
Nama yang melaporkan ………………………………………. Di : Desa Wonorejo
Sebab kematian : Sakit
Hubungan dengan yang melaporkan ……………………….. Nama yang melaporkan ……………………………………….
Hubungan dengan yang melaporkan ……………………….. Nama yang melaporkan ……………………………………….
Demikian surat kematian ini dibuat dengan sebenar-
Hubungan dengan yang melaporkan ………………………..
benarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat kematian ini dibuat dengan sebenar-
benarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat kematian ini dibuat dengan sebenar-
Wonorejo, …….. - …….. – 20……
Kepala Desa Wonorejo benarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wonorejo, …….. - …….. – 20……
Kepala Desa Wonorejo Wonorejo, …….. - …….. – 20……
Kepala Desa Wonorejo
LUKMAN HAKIM
LUKMAN HAKIM
LUKMAN HAKIM

Wono
rejo,
22 – 9

2017
Kepal
a
Desa
Wono
rejo

ARIF
WAH
YU
ANDI
ANA

Anda mungkin juga menyukai