TURUNAN TURUNAN

F – 2 . 16 F – 2 . 16
Pemerintah Kabupaten : PATI Pemerintah Kabupaten : PATI

Kecamatan : Wedarijaksa Kecamatan : Wedarijaksa

Desa Kelurahan : Tawangharjo Desa Kelurahan : Tawangharjo

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 474.3 / ..... / ..... / ....... No. 474.3 / ..... / ..... / .......

Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tgl Lahir / Umur : Tgl Lahir / Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo

Telah meninggal Dunia pada Telah meninggal Dunia pada

Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Bertempat di : Rumah Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit

Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
Pelapor Pelapor

Nama : Nama :

Nik : Nik :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo

Hubungan pelapor dengan yang Hubungan pelapor dengan yang

Meninggal Dunia : Meninggal Dunia :

Tawangharjo, ............................... Tawangharjo, ...............................

KEPALA DESA TAWANGHARJO KEPALA DESA TAWANGHARJO

SUDARMONO SUDARMONO
TURUNAN TURUNAN
F – 2 . 16 F – 2 . 16
Pemerintah Kabupaten : PATI Pemerintah Kabupaten : PATI

Kecamatan : Wedarijaksa Kecamatan : Wedarijaksa

Desa Kelurahan : Tawangharjo Desa Kelurahan : Tawangharjo

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 474.3 / ..... / ..... / ....... No. 474.3 / ..... / ..... / .......

Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tgl Lahir / Umur : Tgl Lahir / Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo

Telah meninggal Dunia pada Telah meninggal Dunia pada

Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Bertempat di : Rumah Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit

Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
Pelapor Pelapor

Nama : Nama :

Nik : Nik :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo

Hubungan pelapor dengan yang Hubungan pelapor dengan yang

Meninggal Dunia : Meninggal Dunia :

Tawangharjo, ............................... Tawangharjo, ...............................

A/n, KEPALA DESA TAWANGHARJO A/n, KEPALA DESA TAWANGHARJO
SekDes SekDes

MOKHLIS MOKHLIS
 TURUNAN TURUNAN
F – 2 . 16 F – 2 . 16
Pemerintah Kabupaten : PATI Pemerintah Kabupaten : PATI

Kecamatan : Wedarijaksa Kecamatan : Wedarijaksa

Desa Kelurahan : Tawangharjo Desa Kelurahan : Tawangharjo

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 474.3 / ..... / ..... / ....... No. 474.3 / ..... / ..... / .......

Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tgl Lahir / Umur : Tgl Lahir / Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo

Telah meninggal Dunia pada Telah meninggal Dunia pada

Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Bertempat di : Rumah Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit

Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
Pelapor Pelapor

Nama : Nama :

Nik : Nik :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo

Hubungan pelapor dengan yang Hubungan pelapor dengan yang

Meninggal Dunia : Meninggal Dunia :

Tawangharjo, ............................... Tawangharjo, ...............................

A/n, KEPALA DESA TAWANGHARJO A/n, KEPALA DESA TAWANGHARJO
SekDes SekDes

EKO PURWANTORO, S.Sos. EKO PURWANTORO, S.Sos.