Lampiran: XIX

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
Nama lengkap Istri Tanggal Tanggal Hubungan Bekerja/ Tidak
Keterangan
Nama lengkap Anak Lahir Nikah Keluarga

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : 5 Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hubungan keluarga : Hubungan keluarga :
Alamat : Alamat :
2 Nama : 6 Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hubungan keluarga : Hubungan keluarga :
Alamat : Alamat :
3 Nama : 7 Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hubungan keluarga : Hubungan keluarga :
Alamat : Alamat :
4 Nama : 8 Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hubungan keluarga : Hubungan keluarga :
Alamat : Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :

kami semua adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah : ..................................... Yang sudah meninggal di
............................ pada hari ............................ tanggal ............................... yang semasa hidupnya adalah Pensiun/ Penerima
Tunjangan bersifat Pensiun *) sebesar Rp. ...................................... (dh.................................................................................... )
sebulan, berdasarkan Skep Pensiun dari : ........................................... Nomor : ................................Tanggal ................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada ........................................................

Penandatanganan nomor urut ........................................................
Untuk menerima dan menukar Surat Perintah Bayar

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya agar maklum

Tanda Tangan Ahli Waris ....................,.......................... 20...........

yang diberi kuasa
Tandatangan para ahli waris,

(....................................) Nama Tandatangan

Disahkan Oleh 1. ...........................
Lurah/Kades 2. ...........................
Paspoto 3. ...........................
4 x 6 cm
4. ...........................
( ......................................) 5. ...........................
6. ...........................
*) Coret yang tidak perlu 7. ...........................
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
5. ...........................
6. ...........................
7. ...........................