FORMULIR PERMOHONAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

PENTING : BACALAH PETUNJUK INI DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI

FORMULIR
Isilah semua informasi yang diminta. Informasi yang anda berikan akan digunakan untuk menentukan kelayakan
Anda pada pekerjaan yang dilamar.Penting bagi Anda untuk menjawab semua pertanyaan dengan lengkap dan tepat.
Bila tidak dilakukan, akan bisa memperlambat proses pertimbangan dan mungkin menghilangkan peluang Anda.
Bila ada bagian yang tidak berlaku lagi bagi diri Anda atau ada informasi yang tidak perlu diberikan, harap diisi
dengan T/B (Tidak Berlaku). Anda yang bisa berbahasa Inggris diminta untuk mengisi formulir ini dalam bahasa
Inggris.

IMPORTANT : READ THE FOLLOWING INSTRUCTIONS CAREFULLY BEFORE

FILLING OUT THE FORM
All required information must be completed. The information given will be used to determine your qualification for
employment. It is IMPORTANT that you answer all questions completely and accurately. Failure to do so may
delay its consideration and could mean loss of employment opportunities. If an item does not apply to you, or if
there is no information to be given, please write N/A (Not Applicable). Those who are able to write in English must
complete the from in English.

Tanggal Permohonan / Date of Application : 29 Juli 2022

DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap Posisi yang diinginkan Gaji terendah yang bisa diterima
Full Name Position applied Lowest acceptable salary

Chriestian Adhi Dharma 1. Admin Proyek 4.000.000

2……………………………………………
Nama Panggilan Tempat & Tanggal lahir Umur Kewarganegaraan Agama
Nickname Place & date of Birth Age Nationality Religion

Chris Surabaya, 14 Juli 1997 25 Indonesia Kristen Protestan

Nomor Telepon Gengggam Akun Instagram Alamat e-mail Akun Linkedin

Cell Phone Number Instagram account E-mail address Linkedin account

0821 1944 8383 chriestianthebc@gmail.com

Jenis Kelamin/Gender L/Male P/Female Alamat Tetap / Permanent Address Alamat Sekarang / Present Address
Tinggi/Height 173 cm
Jl. Gadel Sari Praja No. 53,
Berat/Weight 80 kg
Surabaya

Berkacamata/Spectacled
� Ya/Yes Tidak/No Tel : Tel :
Status Perkawinan / Matial Status No. KTP / ID Card No. Status Rumah/Residence
Belum Menikah/Single 3578061407970006
Milik Orang Tua/Live with Parents
� Menikah/Married
Dikeluarkan di/Issued in.
� Milik Saudara/Live with Relative
Surabaya
� Cerai/Divorced
� Milik Teman/Live with Friends
� Janda/Duda/Widowed
Berlaku sampai/Expiry Date � Milik Sendiri/Own House
Seumur Hidup � Sewa (Kost)/Rent (Boarding House)
Nama Suami/Istri Nama Anak-anak & Umur Nama Ayah / Father’s Name
Spouse’s Name Children’s Name & Age
Sutradjo
1. ..............................................................
Pekerjaan / Occupation

Pensiunan
 Pekerjaan Suami/Istri 2. .............................................................. Nama Ibu / Mother’s Name

Spouse’s Occupation Maria (Alm)

3. ..............................................................
Pekerjaan / Occupation
4. ..............................................................
Guru
5. .............................................................

Memiliki Kendaraan Mampu Mengemudikan Kendaraan Memiliki SIM/Have a Driving Licence

Own a Vehicle Able to Drive a Vehicle
� Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes : Mobil Motor Ya/Yes : : Mobil Motor

� Tidak/No � Tidak/No
� SIM A � SIM B1 SIM CC
SIM

PENDIDIKAN / LATIHAN / KELAYAKAN / KEMAHIRAN

EDUCATION / TRAINING / QUALIFICATIONS / SKILLS

Tahun Tingkat Nama Institusi Pendidikan Jurusan Ijasah / Gelar

Year Level Name of Educational Institution Mayor Diploma / Degree

SMU/SMK
2012-2015 Senior High/ Vocational SMA NEGERI 8 SURABAYA

Akademi
Collage

Universitas Teknik
2015-2021 INSTITUT ADHI TAMA SURABAYA Sarjana Teknik (S.T.)
University Sipil

Lain-lain
Others

Lain-lain
Others
Kecepatan Mengetik Program Komputer / Computer Program Lain-lain / Others
Typing Speed .................................. MS Word
WPM
MS Excel .............................................................
Steno
Shorthand ........................................ MS Power Point .............................................................
WPM
Tuliskan Kemahiran atau sertifikat lainnya / List other special or licenses

..................................................................................................................................................................................................................................
BAHASA / LANGUAGES
Pemahaman Berbicara Membaca Menulis
Bahasa Understanding Speaking Reading Writing
Language
Baik Cukup Buruk Baik Cukup Buruk Baik Cukup Buruk Baik Cukup Buruk
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor

RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari pekerjaan saat ini dan dua pekerjaan sebelumnya)
EMPLOYMENT RECORD (Start with your present job and two previous jobs)
Lama bekerja / Length of service Jabatan (Posisi) / Title (Position) Gaji per bulan / Salary per month
A. …… Tahun / Year 7 Bulan/ Month Admin Unit Endoscopy Center RS 2.000.000
Darmo
Dari/from Mei 2019 Sampai/to Desember
2019
Nama dan alamat tempat bekerja Nama dan Jabatan Atasan langsung
Name and address of company Name and Title of Immediate Supervisor

Alasan berhenti bekerja

Reason for leaving

Melanjutkan kuliah

Tugas Utama
Main job description

Melayani Keuangan
 Lama bekerja / Length of service Jabatan (Posisi) / Title (Position) Gaji per bulan / Salary per month
B. ................. Tahun / Year 5 Bulan/ Month Staf Sipil (Proyek)
4.500.000
Dari/from Desember 2021 Sampai/to Mei 2022

Nama dan alamat tempat Nama dan Jabatan Atasan langsung

bekerjaName and address of Name and Title of Immediate Supervisor
company

PT. Karunia Sukses Abadi

Alasan berhenti bekerja
Reason for leaving

Proyek telah selesai

Tugas Utama
Main job description

Pelaksana

Lama bekerja / Length of service Jabatan (Posisi) / Title (Position) Gaji per bulan / Salary per month
C. ................. Tahun / Year ................ Bulan/ Month
Dari/from .......................Sampai/to .................... .......................................................... .............................................................
Nama dan alamat tempat bekerja Nama dan Jabatan Atasan langsung
Name and address of company Name and Title of Immediate Supervisor

Alasan berhenti bekerja

Reason for leaving

Tugas Utama
Main job description

Lama bekerja / Length of service Jabatan (Posisi) / Title (Position) Gaji per bulan / Salary per month
D. ................. Tahun / Year ................ Bulan/ Month
Dari/from .......................Sampai/to .................... .......................................................... .............................................................
Nama dan alamt tempat bekerja Nama dan Jabatan Atasan langsung
Name and address of company Name and Title of Immediate Supervisor

Alasan berhenti bekerja

Reason for leaving

Tugas Utama
Main job description

REFERENSI (Tiga orang yang bukan saudara / keluarga) PEKERJAAN HUBUNGAN

REFERENCE (Three people not relatives) OCCUPATION RELATION
Nama / Name

Alamat / Address

Telp.
Nama / Name

Alamat / Address

Telp.
Nama / Name

Alamat / Address

Telp.
NAMA ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
CONTACT PERSON IN CASE OG EMERGENCY

1. Nama / Name : ……………………………………………………….. Hubungan / Relationship : …………………………………………………..

Alamat / Address : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama / Name : …………………………………………………………Hubungan / Relationship : ………………………………………………….

Alamat / Address : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….….

SAUDARA KANDUNG / BROTHER & SISTERS

Nama / Names Umur / Age Jenis Kelamin / Pekerjaan / Occupation
Gender

Trisssye 39 Perempuan Ibu Rumah Tangga

Trivosa 23 Perempuan Ibu Rumah Tangga

PAKAH ANDA MEMILIKI KELUARGA YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN INI?

DO YOU HAVE RELATIVES WORKING IN THIS COMPANY?
Nama Keluarga / Name of Relatives Hubungan / Jabatan / Position Bagian / Department
Relationship

SILAHKAN BERI TANDA UNTUK YA ATAU TIDAK YA TIDAK

MARK WITH (√ ) FOR YER OR NO YES NO

Pernahkah Anda dipecat karena perilaku atau kerja Anda tidak memuaskan?
Have you ever been discharged from employment because of your unsatisfactory conduct or work? ✓

Apakah Anda terlibat dalam suatu bentuk penyalahgunaan obat terlarang ?

Are you involved in any kind / form of drug abuse ? ✓

Apakah Anda memiliki kecacatan fisik, penyakit berat atau ketidaknormalan lainnya?
✓
Do you have any handicaps, chronic diseases, or disabilities ?

Pernahkah Anda ditahan dan didakwa atas suatu perbuatan kriminal ?

Have you been arrested and convicted any criminal offences ? ✓

(Untuk Wanita) Apakah Anda sedang mengandung/hamil?

✓
(For Female) Are you pregnant now?

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda sekarang dan sebelumnya untuk menanyakan kualifikasi dan karakter
Anda? ✓
May we contact your present and previous employer to inquire regarding your qualifications and character?

Semua pernyataan dan keterangan yang saya berikan dalam formulir permohonan kerja ini adalah benar, lengkap, dan akurat. Segala
keterangan palsu atau jawaban yang tidak benar untuk pertanyaan manapun bisa dijadikan dasar bagi pemecatan langsung dari pekerjaan
saya nanti.

The statements I have made in this form are true, complete, and accurate. False statements or dishonest answer to any question may be
made ground for my immediate discharge from employment forthwith.
 Informasi yang diberikan pada formulir permohonan kerja ini digunakan oleh Departement Sumber Daya Manusia dan Manajemen untuk
menilai apakah criteria anda sesuai untuk posisi yang dicari. Jika anda tidak diterima sebagai karyawan, maka formulir permohonan kerja
ini akan disimpan untuk 7 hari.

Tetapi jika anda diterima, maka semua informasi yang ada pada formulir permohonan kerja ini akan disimpan pada “Personnel File” dan
digunakan untuk keperluan pengupahan, serta lainnya yang berhubungan dengan Departemen Sumber Daya Manusia

Saya dengan ini setuju untuk memberikan keterangan yang diperlukan dan mengerti bahwa segala keterangan palsu atau jawaban yang
tidak benar untuk pertanyaan manapun berakibat dibatalkannya permohonan lamaran pekerjaan ini

The information you provided us inthis application is used by Human Resources and Management to evaluate your suitability for
employment. If you are not hired the application will be retained for 7 days. If you are hired the information will be retained in your
personnel file, transferred to our payroll system and any other systems used to process payroll benefits and other Human Resources
functions.

I hereby consent to providing the information and understand that if I provide false information or fail to provide any requested
information my application will be removed from consideration.

Tanda Tangan Pemohon Tanggal : 29 Juli 2022

Applicants’s Signature ..................................................... Date :

Diisi oleh HRD / pihak PT Graha Mukti Indah

CATATAN :
NOTES