Foto

SMPN 1 3X4
KERUAK

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap : ………………………………………………….
2. Nama Penggilan : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………….
7. Anak Keberapa : ………………………………………………….
8. Anak Kandung/Tiri/Angkat/Yatim/Yatim Piatu
9. Jumlah Saudara Kandung ………………. Putra ……………… Putri
10. Jumlah Saudara Tiri ………………. Putra ……………… Putri
11. Jumlah Saudara Angkat ………………. Putra ……………… Putri
12. Bahasa Sehari-Hari Di Runah
a. Warna Kulit : …………………………………………………
b. Rambut : …………………………………………………
c. Mata : …………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………………
e. Telinga : …………………………………………………
f. Kepala : …………………………………………………
II. ALAMAT
1. Sekarang tinggal dengan : ayah dan ibu kandung/ ayah saja/ibu saja/ayah
kandung dan ibu tiri/ayah tiri dan ibu kandung/ wali indekos.
2. Alasan tinggal dengan wali : ……………………………………………………
3. Alamat siswa : ……………………………………………………
4. Nomor telepon rumah : ……………………………………………………
5. Jarak tempat tinggal ke sekolah
6. Tranportasi ke sekolah : Jalan Kaki/ Speda/Kendaraan Umum/ Kendaraan
pribadi

1
III. DATA KESEHATAN
1. Berat Badan/Tinggi Badan : ………………………………………….
2. Golongan Darah : ………………………………………….
3. Keadaan Badan/Anggota Badan :
A. Mata : Baik/Cukup/Kurang
B. Telingan : Baik/Cukup/Kurang
C. Hidung : Baik/Cukup/Kurang
D. Gigi : Baik/Cukup/Kurang
E. Kulit : Baik/Cukup/Kurang
4. Penyakit Kronis/Penyakit Yang Sering Diderita :
5. Lamanya : ………………………………………….
6. Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………….

ASPEK TK SD SMP

Nama      
Th. Masuk/Th. Keluar      
Lama Belajar      
Tgl. Dan No. STTB      
Jumlah NEM      
Jumlah Nilai STTB      

Diterima Disekolah Ini Tgl 20 Di Kelas

Pindah Dari Sekolah  
Alasan Pindah  

2
IV. DATA ORANG TUA WALI

Wali Laki- Wali

Aspek Ayah Ibu
Laki Perempuan

Nama        

Tempat/Tgl. Lahir        

Agama        

Suku Bangsa        

Kewarganegaraan        

Ijazah Tertinggi        

Pekerjaan        

Penghasilan Perbulan        

Alamat Pekerjaan        

Alamat Rumah        

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung ………………..orang

V. DATA SAUDARA

L/ Tempat/Tgl. Adik/ Sekolah/Kuliah/

No Nama Ket
P Lhair Kakak Bekerja

             
             
             
             
             
             
             
             

3
 Keadaan
No Aspek Keterangan
a b c d e
1 Pisik Rumah          
2 Pembinaan Keluarga          
3 Keutuhan Keluarga          
4 Hubungan Antar Anggota  
Keluarga  
         
 
5 Kesehatan            
  Ayah            
  Ibu            
 
  Kakak          
 
  Adik            
  Anggota Lain            

Keterangan ;
a : baik sekali
b : baik
c : cukup
d : kurang
e : kurang sekali

VI. DATA INTELEGASI DAN KEGEMARAN

( Untuk Nomor 1, Jika Ada Hasil Dari Psycotest )

1. Intelegasi ( I.Q ) : …………………………………………..
2. Sifat : …………………………………………..
3. Sikap : …………………………………………..
4. Minat : …………………………………………..
5. Bakat : ………………………………………….
6. Kepribadian : ………………………………………….
7. Bakat Khusus Dan Prestasi Yang Menonjol Dalam
a. Kesenian : ………………………………………….
b. Olah Raga : ………………………………………….
c. Kemasyarakatan/Organisasi : ………………………………………….
d. Hasta Karya : ………………………………………….

4
VII. DATA PRESTASI BELAJAR
Tahun
Jml Rata Rangkin Jml Mata pelajaran yang
Ajara Kelas Smtr
nilai -rata g siswa nilainya kurang dari 6,0
n
             
             
               
             
             
               
             
             
               
             
             
               

VIII. DATA KEHADIRAN

Tahun Jumlah Ahri Persentase

Kelas Smtr Tidak Hadir
Ajaran Efektif Kehadiran
    S I A
         
               
         
         
               
         
         
               
         
         
               

5
IX. PENERIMAAN BEA SISWA
No Nama Bea Siswa Tahun Instansi/Lembaga Yang Memberikan
       
       
       
       
       
       
       
       
       

X. IZIN MENINGGALKAN PELAJARAN

Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

6
Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

7
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

8
XI. TERLAMBAT DATANG

Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

9
 Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

10
XII. KONSULTASI

Paraf
Hari/Tanggal Jam Uraian Masalah Penyelesaian
Petugas
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

11
 Paraf
Hari/Tanggal Jam Uraian Masalah Penyelesaian
Petugas
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

XIII. PELANGGARAN
12
No Tanggal Masalah Jenis Pelanggaran Petugas
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

13