PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 TAMBANG
Akreditasi “A”
NPSN : 10495016 NSS : 301140670002 Website : smanegeri2tambang.sch.id Email : sman2tambang@yahoo.co.id
Alamat : Jl. Bupati Desa Kualu Kecamatan Tambang Kabupaten Kampar Kode Pos : 28462

I. DATA PRIBADI
A. Identitas

1. Nama Lengkap :..DIANA APRI........................................................................................

2. Nama Panggilan : .DIANA..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : .PEREMPUAN..............................................................................................
4. Tempat / Tanggal Lahir : ..PEKANBARU/ 22 APRIL
2004.......................... ..............................................................
5. Agama : I S L A M ..............................................................................................
6. Suku Bangsa : M E L A Y U ..............................................................................................
7. Masuk Ke Sekolah Ini : tanggal : 15JULI2019 .........................................
Sebagai : a. Siswa Baru √
b. Pindahan
8. Asal Sekolah : .SMPN 3 TAMBANG
.............................................................................................

B. Data Tempat Tinggal

1. Alamat Asal : T A N J U N G K U D U
.....................................................................................................................
...........................................................................................................
Nomer Telp / HP : 081276560030.............................................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d.Pinggir sungai √
b. Pinggir kota e.Daerah pegunungan
c. luar kota
2. Alamat Sekarang : TANJUNG KUDU
.....................................................................................................
...........................................................................................................
Nomer Telp / HP : 081276560030..............................................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai √
b. Pinggir kota e. Daerahpegunungan
c. luar kota
3. Jarak Rumah Dengan Sekolah: 3 km
4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :
a. Jala kaki d. Naik taksi / ojek
b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi
c. Naik sepeda motor √f. Lainnya sebutkan :
d. Diantar orang tua ............................................
5. Tempat tinggal di :
a. Rumah Sendiri √ d. Rumah nenek / kakek
 b. Rumah dinas e. Kamar kost
c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan

6. Tinggal bersama dengan :

a. Ayah dan ibu kandung f. Nenek / kakek
b. Ayah kandung dan ibu tiri g. Saudara kandung
c. Ayah tiri dan ibu kandung √ h. Sendiri
d. Ayah kandung saja i. Wali
e. Ibu kandung saja j. Lainnya sebutkan :
......................................
7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :
a. Tembok beton √ d. Bambu
b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan
c. Kayu ..........................................
8. Kondisi penerangan rumah :
a. Baik √
b. Cukup
c. Kurang
9. Lingkungan tempat tinggal :
a. Di perumahan
b. Dekat pabrik/industri
c. Dekat pusat keramaian
d. Dekat perkantoran
e. Dekat sekolah/perguruan tinggi
f. Lain-lain ( DI PEDESAAN/DI TEPI SUNGAI......................................................)

C. Data Keluarga
1. Data orang tua / wali
N Uraian Ayah Ibu Wali
o
1 Nama ILISMAN NURLAILI RAMIN
CHARNET
2 Tanggal lahir 21 MARET 1968 06 juli 1983 03 MEI 1973
3 Agama ISLAM ISLAM ISLAM
4 Pendidikan SERJANA BELUM TAMAT BELUM TAMAT
SD/SEDERAJAT SD/SEDERAJAT
5 Pekerjaan WIRASWASTA IBU RUMAH PETANI
TANGGA
6 Penghasilan rata-
rata/bln
7 Pangkat/Gol
8 Jabatan

2. Anak ke .1. dari. 4 bersaudara.

3. Saudara kandung
Kandung Pekerjaan
Anak ke Nama Tanggal Lahir L/P / sekolah tingkat Kawin / belum
/ tiri
 2 SURYA AL- 05 MEI 2010 Laki Kandung SD Belum
HAMBRAH -laki
3 DENDI 20 JANUARI Laki Kandung SD Belum
SYAPUTRA 2012 laki
4 SISWANTO 12 02 2017 Laki Kandung Belum sekolah Belum
laki

4. Hubungan siswa dengan wali :

a. Saudara (..............................................................)
b. Lainnya (.....Ayah Tiri..........................................................)

D. Keadaan Jasmani
1. Tinggi badan :155.................cm
2. Berat badan :37...................kg
3. Golongn darah : ........
4. Bentuk mata : .....................................................
5. Bentuk muka : ..Bulat...................................................
6. Rambut : a. Lurus
b. Keritiing
c. Bergelombang√
d. Warna rambut : .....Hitam..........
7. Warna kulit : .........Sawo Matang............................................
8. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak
Sebutkan : ......Tidak...............................................
9. Memakai kacamata : ya / tidak√
Kelainan : a.Minus : ........
b. Plus : ........
c. Silinder : ........
10.Sakit yang sering di derita :
a. .......................................................
b. .......................................................
c. .......................................................
11. Pernah Mengalami Sakit Keras :
Pada Obname
No Jenis penyakit Obname di Rumah
usia / tidak
Sakit

E. Penguasaan Bahasa
 1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia :
a. Menguasai √
b. Cukup Menguasai
c. Kurang Menguasai
d. Tidak Menguasai
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : BAHASA DAERAH,BAHASA OCU
3. Bahasa Daerah yang dikuasai :
(....) Bahasa Banjar
(....) Bahasa Dayak
(....) Bahasa Jawa
(....) Bahasa Ambon
( √ ) Bahasa Daerah Lainnya : OCU,MINANG...................
(....) Bahasa Daerah Lainnya : .......................
4. Bahasa Asing yang Dikuasai :
(....) Bahasa Inggris
(....) Bahasa Arab
(....) Bahasa Mandarin
(....) Bahasa Jerman
(....) Bahasa Asing Lainnya : .........................
(....) Bahasa Asing Lainnya : .........................

F. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita

1. Hobby :
a. ...Memasak...................................................
b. ...Baca novel...................................................
c. ......................................................
e. ......................................................
2. Aktivitas yang sering dilakukan setelah sekolah :
a. ...................................................
b. ......................................................
c. ......................................................

G. Harapan dan Cita-Cita * (diisi oleh siswa kelas XII saja)

1. Rencana setelah tamat SMA : * (diisi oleh siswa kelas XII saja)
a. Bekerja √
b. Mengikuti kursus
c. Melanjutkan ke program diploma
d. Mengikuti pendidikan kedinasan
e. Melanjutkan ke program sarjana
f. Menjadi anggota ABRI
g. Belum punya rencana
h. Lain-lain (.................)
2. Jika anda akan mengikuti kursus, jenis kursus apa yang diminati : * (diisi oleh siswa kelas XII saja)
a. Komputer/Informatika
b. Bahasa
 c. Tata boga √
d. Menjahit
e. Montir/elektronika
f. Lain-lain (............................................................)

3. Jika anda akan melanjutkan ke program diploma, pendidikan kedinasan atau program sarjana, lembaga /PT
mana yang anda minati: * (diisi oleh siswa kelas XII saja)
a.
b.
c.
4. Program studi apakah yang anda minati di Perguruan Tinggi (PT): * (diisi oleh siswa kelas XII saja)
a. Teknik g. Ekonomi
b. Kedokteran √ h. komunikasi
c. Bahasa dan sastra i. Keagamaan
d. Ilmu sosial dan politik j. Lain-lain
e. Hukum (.........................)
f. Keguruan/Pendidikan
5. Faktor yang diperkirakan mendukung rencana karier: * (diisi oleh siswa kelas XII saja)
a. Dukungan keluarga √
b. Biaya studi
c. Kemampuan dan kesungguhan √
6. Faktor yang diperkirakan menghambat rencana karier: * (diisi oleh siswa kelas XII saja)
a. Dukungan keluarga
b. Biaya studi√
c. Kemampuan dan kesungguhan

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
bagi informasi dalam menunjang kepentingan pendidikan dan meraih keberhasilan dalam belajar serta
dalam meraih cita-cita

Tambang, .…………………. 20….

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Siswa

(………………….…………..….) (…………………………………....)