ANGKET DATA PRIBADI SISWA

Berikan keterangan atau informasi anda dengan mengisi kolom – kolom yang tersedia dan atau
memberikan tanda silang (x) pada alternatif-alternatif pilihan yang tersedia.

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama lengkap :…………………………………..........(L/P)
2. Nama panggilan :……………………………….......................
3. Agama :……………………………….......................
4. Tempat dan tanggal lahir :…………………………………...................
5. Alamat rumah :…………………………………...................
6. Alamat Asrama (Jika di asrama) :..............................................................
7. a. Berat badan                         :………………………… Cm
b. Tinggi badan :……………………….. Kg
8. Apakah Anda pernah menderita sakit keras?
a. Ya; menderita sakit.....................................................................
b. Tidak
9. Adakah penyakit yang Anda derita saat ini?
a. Ya; yaitu penyakit.......................................................................
b. Tidak
10. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan?
a. kecelakaan........................................pada tahun..................
b. Tidak
B. DATA KELUARGA DAN TEMPAT TINGGAL

No Aspek Ayah Ibu Wali

1. Nama

Alamat

Umur

Pendidikan Terakhir

Agama

Pekerjaan

Alamat Tempat Kerja

Penghasilan

1.
 No Jumlah anak yang
Status saya dalam
Jumlah Anak Saya anak ke masih menjadi
keluarga
tanggungan

2 Laki-Laki a.Kandung

Perempuan b.Adopsi

c.Tiri

1. Apakah orangtua sering telat dalam memberi uang untuk SPP Anda?
1. Ya; karena....................................................................................
2. Tidak
2. Apakah orangtua sering telat dalam memberi uang jajan kepada Anda?
a. Ya, Karena.......................................................................................
b. Tidak
C. DATA PENDIDIKAN`
1. Apakah alasan/pertimbangan Anda belajar di sini?
a. Persiapan masuk Perguruan Tinggi
b. Memperoleh pendidikan SMA
c. Ingin belajar disekolah
d. Memenuhi keinginan orang tua
e. Saya tidak tahu
f. Lainnya.............................................................................................
2. Apakah cita-cita Anda setamat SMA nanti?
a. Melanjutkan belajar ke lembaga pendidikan yang lebih tinggi pada Universitas ......
b. Mengikuti kursus-kursus keterampilan..........................di.................
c. Mencari pekerjaan dengan jenis...................................di...................
d. Berumah tangga
e. Saya belum tahu
f. Lainnya...............................................................................................
3. Menurut pendapat Anda, kesulitan apa yang mungkin dapat menjadi penghambat
tercapainya cita-cita itu?
a. Tidak disetujui orang tua
b. Tidak ada biaya
c. Suasana keluarga yang kacau
d. Kemampuan berpikir kurang
e. Lainnya..................................
D. DATA TENTANG KEGIATAN BELAJAR DAN PERMASALAHAN
1. Mata pelajaran apa yang Anda rasa sangat menarik?
a. .........................................,sebab.........................................................
b. ........................................,sebab.........................................................
c. ........................................,sebab.........................................................
2. Mata pelajaran apa yang menurut Anda sulit difahami/tidak anda sukai?
a. .........................................,sebab.........................................................
b. .........................................,sebab........................................................
c. ........................................,sebab.........................................................
3. Kegiatan apa yang Anda ikuti di sekolah baik  intra maupun ekstra?
a. OSIS ;sebagai.........................................................................
b. Pramuka; sebagai....................................................................
c. PMR; sebagai..........................................................................
d. Seni
e. Lainnya..........................................................................................
4. Apakah Anda merasakan adanya gangguan yang dapat menghambat kelancaran belajar di dalam
kelas? ( Boleh mencakra lebih dari satu jawaban)
a. Ya; kesulitan itu terutama disebabkan oleh:
1. Sulit bergaul
2. Merasa terasing
3. Konflik dengan teman
4. Sulit berkonsentrasi
5. Suasana kelas yang gaduh
6. Pendengaran/penglihatan agak tergangggu
7. Lainnya.................................................................
b. Tidak
5. Sarana transportasi apakah yang Anda pergunakan untuk berangkat/pulang ke/dari sekolah?
a. Kendaraan umum 
b. Sepeda 
c. Sepeda motor
d. Lainnya................................................
6. Apakah peralatan sekolah Anda terasa cukup?
a. Ya; yaitu
1. Buku Paket
2. Buku catatan
3. Alat tulis
4. Lainnya......................................
b. Tidak; sebab..........................................
7. Apakah Anda sering bolos sekolah?
a. Ya; sebab..............................................................
b. Tidak; sebab..........................................................
8. Apakah Anda mengikuti Plus Pontren di tempat?
a. Ya; Karena..................................................
b. Tidak; sebab..........................................................
9. Kebiasaan belajar yang sering anda lakukan?
a. belajar apabila ada ulangan saja
b. belajar setiap waktu
c. belajar tidak setiap hari tapi teratur
d. lainnya...............................
 E. DATA TENTANG KEHIDUPAN DAN BELAJAR DI RUMAH ATAU DI PESANTREN
1. Kapan biasanya Anda belajar diluar jam sekolah ?
a. Pagi hari, pk......................- pk........................
b. Siang hari, pk....................- pk........................
c. Sore hari, pk......................- pk........................
d. Malam hari, pk..................- pk........................
2. Saya belajar rata-rata.........jam setiap harinya
3. Apakah Anda dapat belajar diluar sekolah dengan tenang setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak, sebab.......................................................
4. Apa  yang mendorong Anda belajar di luar sekolah?
a. Ada yang membantu
b. Mempunyai teman atau kelompok belajar
c. Diingatkan oleh orang tua
d. Lainnya....................................................................
5. Apakah Anda mengalami gangguan tertentu dalam belajar?
a. Ya; yaitu.............................................................................................
b. Tidak
6. Apakah Anda mempunyai jadwal kegiatan tiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda mempunyai teman selain di kelas?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda suka membuka internet?
a. Ya; selama.........menit;
b. Tidak
9. Sekarang Anda tinggal di?
a. Pesantren
b. Rumah bersama Ayah dan Ibu
c. Rumah bersama Ayah Saja
d. Rumah bersama Ibu Saja
e. Lainnya........................................
10. Apa yang sering Anda lakukan untuk mengisi waktu luang?
a. Jalan-jalan
b. Tidur
c. Belajar
d. Pergi ke perpustakaan
e. Lainnya...................................................

Pilihlah salahsatu dengan memberi tanda [X] untuk pelajaran pengembangan diri yang akan
diikuti disekolah.

1. Sepak bola/putsal bagi laki-laki

2. Bola Volly bagi laki-laki dan perempuan
3. Tenis meja bagi laki-laki dan perempuan
4. Catur bagi laki-laki dan perempuan
5. Pramuka bagi laki-laki dan perempuan
6. Lainya Yaitu…………………………………………