ANGKET DATA PRIBADI SISWA

PETUNJUK PENGISIAN:
Berikan keterangan atau informasi anda dengan mengisi kolom – kolom yang tersedia, dan
atau memberikan tanda silang (x) pada alternatif-alternatif pilihan yang tersedia.
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap :…………………………………..........(L/P)
2. Nama Panggilan :……………………………….......................
3. Agama :……………………………….......................
4. Tempat / Tanggal Lahir :………………………/……-……-...........
5. Alamat Rumah :…………………………………...................
6. Alamat Kost/Asrama:..................................................................
7. Berat badan :
Tinggi badan :
8. Apakah Anda pernah menderita sakit keras?
Ya; menderita sakit....................................................................
Tidak ...................................................................................................
9. Adakah penyakit yang Anda derita saat ini?
Ya;yaitu penyakit.......................................................................
Tidak ...................................................................................................
10. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan?
Ya; kecelakaan........................................pada tahun..................
Tidak ...................................................................................................
B. DATA KELUARGA DAN TEMPAT TINGGAL
No Aspek Ayah Ibu Wali
1. a. Nama
b. Alamat
c. Umur Th Th Th
d. PendidikanTerakhir
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat Tempat
Kerja
h. Penghasilan
 2. Jumlah Anak Yang
Status Saya Dalam
Jumlah Anak Saya Anak Ke Masih Menjadi
Keluarga
Tanggungan
Laki-Laki ............ a) Kandung
Perempuan............ b) Adopsi
c) Tiri

3. Apakah orangtua sering telat dalam memberi uang untuk SPP Anda?
a. Ya; karena....................................................................................
b. Tidak..............................................................................................

C. DATA PENDIDIKAN
1. Apakah alasan/pertimbangan Anda belajar di sini?
a. Persiapan masuk Perguruan Tinggi
b. Memperoleh pendidikan SMA
c. Ingin belajar di sekolah
d. Memenuhi keinginan orang tua
e. Saya tidak tahu
f. Lainnya.............................................................................................
2. Apakah cita-cita Anda setama SMA nanti?
a. Melanjutkan belajar ke lembaga pendidikan yang lebih tinggi pada
Universitas.......................................................................
b. Mengikuti kursus-kursus keterampilan..........................di.................
c. Mencari pekerjaan dengan jenis...................................di...................
d. Berumah tangga
e. Saya belum tahu
f. Lainnya...............................................................................................
3. Menurut pendapat Anda, kesulitan apa yang mungkin dapat menjadi penghambat
tercapainya cita-cita itu?
a. Tidak disetujui orang tua
b. Tidak ada biaya
c. Suasana keluarga yang kacau
 d. Kemampuan berpikir kurang
e. Lainnya...................................

D. DATA TENTANG KEGIATAN BELAJAR DAN PERMASALAHAN

1. Mata pelajaran apa yang Anda rasa sangat menarik?
a. .........................................,sebab.........................................................
b. .........................................,sebab.........................................................
2. Mata pelajaran apa yang menurut Anda sulit difahami/tidak anda sukai?
a. .........................................,sebab.........................................................
b. .........................................,sebab........................................................
3. Kegiatan apa yang Anda ikuti di sekolah baik intra maupun ekstra?
a. OSIS ;sebagai.........................................................................
b. Pramuka; sebagai....................................................................
c. PMR; sebagai..........................................................................
d. Seni
e. Lainnya..........................................................................................
4. Apakah Anda merasakan adanya gangguan yang dapat menghambat kelancaran belajar
di dalam kelas? (Boleh melingkari lebih dari satu jawaban)
a. Ya; kesulitan itu terutama disebabkan oleh:
b. Sulit bergaul
c. Merasa terasing
d. Konflik dengan teman
e. Sulit berkonsentrasi
f. Suasana kelas yang gaduh
g. Pendengaran /penglihatan agak tergangggu
h. Lainnya.................................................................
i. Tidak
5. Sarana transportasi apakah yang Anda pergunakan untuk berangkat/pulang ke/dari
sekolah?
a. Kendaraan umum
b. Sepeda
c. Sepeda motor
d. Lainnya.................................................
6. Apakah peralatan sekolah Anda terasa cukup?
a. Ya; yaitu
a) Buku Paket
b) Buku catatan
c) Alat tulis
d) Lainnya......................................
b. Tidak; sebab..........................................
7. Apakah Anda sering bolos sekolah?
a. Ya; sebab..............................................................
b. Tidak; sebab..........................................................
8. Apakah Anda mengikuti les privat?
a. Ya; untuk mapel..................................................
b. Tidak; sebab..........................................................
9. Kebiasaan belajar yang sering anda lakukan?
a. belajar apabila ada ulangan saja
b. belajar setiap waktu
c. belajar tidak setiap hari tapi teratur
d. lainnya...............................

E. DATA TENTANG KEHIDUPAN DAN BELAJAR DI RUMAH

1. Kapan biasanya Anda belajar diluar jam sekolah?
a. Pagi hari, pkl......................sd - pkl........................
b. Siang hari, pkl....................sd - pkl........................
c. Sore hari, pkl......................sd - pkl........................
d. Malam hari, pkl..................sd - pkl........................
e. Saya belajar rata-rata.........jam setiap harinya
2. Apakah Anda dapat belajar dengan tenang setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak, sebab.......................................................
3. Apa yang mendorong Anda belajar?
a. Ada yang membantu
b. Mempunyai teman atau kelompok belajar
c. Diingatkan oleh orang tua
d. Lainnya....................................................................
4. Apakah Anda mengalami gangguan tertentu dalam belajar?
a. Ya; yaitu.............................................................................................
b. Tidak
5. Apakah Anda mempunyai jadwal kegiatan tiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda mempunyai teman bermain di rumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda suka menonton TV?
a. Ya; selama.........menit; biasanya dari pk.........sampai pk...............
b. Tidak
8. Sekarang Anda tinggal bersama?
a. Ayah dan ibu kandung
b. Ayah kandung dan ibu tiri atau sebaliknya
c. Ayah kandung atau ibu saja
d. Lainnya........................................
9. Apa yang sering Anda lakukan untuk mengisi waktu luang?
a. Jalan-jalan
b. Tidur
c. Belajar
d. Pergi ke perpustakaan
e. Lainnya..................................................