BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

TAHUN 2022

Pada hari ini …… Tanggal ………. Bulan …….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat
di :………………………………………………………………..

Madrasah :
NSM / NPSN :
Alamat Madrasah :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota *) :
Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari : ………. tanggal .………….. Bulan ………. Tahun 2022, mulai pukul : …. s/d ….

Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Tim Pengawas berdasarkan surat
tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama
Kabupaten ………………… Tanggal, ……Nopember 2022.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penilai / Asesor Kepala Madrasah,

………………………… ………………………
NIP. ………………. NIP.