BERITA ACARA PELAKSANAAN

PKKM MADRASAH ……………. TAHUN 2023

Pada hari ini ………………………. Bulan ……;; Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
bertempat di :

Madrasah : ………………….
NPSN : ………………………
Alamat Madrasah : ………………………
Kecamatan : ……………………
Kabupaten / Kota *) : ………………….
Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari / Tanggal : ………………………………..
mulai pukul : ……………………………….

Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Tim PKKM berdasarkan surat
tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lampung Tengah
Perihal Pelaksanaan Kegiatan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah Tahun Ajaran 2023/2024.
tanggal Oktober 2023

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua Tim PKKM, Kepala ,

M ……………

………………………… …………………………
NIP. ………………. NIP…………………. -