BERITA ACARA

KEGIATAN PENGAWAS MADRASAH

Pada hari ini ......... tanggal ......... bulan Nopember tahun Dua ribu duapuluh tiga
( 2023 )
bertempat di:
Nama Madrasah : ..................................................
Alamat Madrasah : .......................................................

Telah dilaksanakan :
1. Pendampingan Kepala Madrasah mempersiapkan PKKM tahun 2023
2. Bedah Instrumen PKKM dengan metode tanya jawab tim yg sudah dibentuk

Oleh :
Nama : H. AGUS PRAMUKANTORO, MP.dI
NIP : 19660824 199403 1 003
Pangkat/Gol : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Pengawas MTs/MA Kemenag Kabupaten Jombang

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, ......Nopember 2023

Kepala ............ Jombang

Nip.

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

 TENTANG HASIL PENDAMPINGAN & PERSIAPAN PKKM TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat Madrasah : ....................................................

Setelah dilaksanakan Pendampingan dan Pembinaan oleh

Nama : H.AGUS PRAMUKANTORO M.PdI

NIP : 19660824 199403 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV-b
Jabatan : Pengawas Madrasah Kantor Kemenag Kab. Jombang .
Pada Tanggal : ...... Nopember 2023 .
Tempat : ..............................

Kami bersama- sama Tim PKKM 2023 , siap melaksanakan PKKM dengan Jadwal
yang akan ditentukan oleh Tim Penilai , dan menyelesaikan dokumen , sebagaimana
Tercantum dalam instrumen PKKM dan arahan Pengawas Madrasah .
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jombang, .....Nopember 2023
Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah,

..................................
Nip.
SAKSI : Koordinator
No. Nama Koordinator Tanda Tangan
UPM
1 ( Usaha
Pengembangan Madrasah )
2 Manajerial
3 Kewirausahaan
4 Supervisi
 FOTO KEGIATAN
KEGIATAN PENDAMPINGAN & PERSIAPAN PKKM TAHUN 2023
Tanggal ....... Nopember 2023. Di ................................