CONTOH FORMAT : 3

LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI

Telah dilakukan Verifikasi dan Validasi

tentang

Pengumuman Kelulusan Peserta Didik

SMP …….…………………….………………
Tahun Pelajaran 2022/2023

Diverifikasi di : PONOROGO
Tanggal : 8 Juni 2023

Pengawas Sekolah

…………..………………………
NIP. …………………………….
……………………………..
 KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SMP …………………………………

KABUPATEN PONOROGO
Nomor............Tahun 2023

TENTANG
Penetapan Kelulusan Peserta Didik SMP …………………………………………..
Tahun Pelajaran 2022/2023

KEPALA SMP …………………………………

Menimbang 1. Bahwa dalam rangka mengukur ketercapaian tujuan

pembelajaran peserta didik perlu dilakukan penilaian dari
laporan kemajuan belajar setiap tingkatan kelas dan penilaian
sumatif pada akhir jenjang pada Satuan Pendidikan Sekolah
Menengah Pertama;
2. Bahwa penilaian digunakan sebagai salah satu bahan
pertimbangan penentuan kelulusan peserta didik pada Satuan
Pendidikan Sekolah Menengah Pertama;
3. Bahwa Hasil Rapat Dewan Pendidik SMP ...........................
..................................... tentang Kelulusan Peserta Didik tahun
pelajaran 2022/2023;
4. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
angka 1, angka 2, dan angka 3, perlu dituangkan dalam
Keputusan Kepala Sekolah..............................tentang Penetapan
Kelulusan peserta didik Tahun Pelajaran 2022/2023;

Mengingat 1. Undang – Undang Nomor 20 tahun 2003 Tentang Sistem

Pendidikan Nasional; (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor : 78, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor : 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 Tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indoneasia
Tahun 2021 Nomor 87,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6678);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021
tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indoneasia Tahun 2022 Nomor 14,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6762);
5. Permendikbud Ristek RI Nomor 5 Tahun 2022 tentang
Standar Kompetensi Lulusan pada Pendidikan Anak Usia Dini,
Jenjang Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
6. Permendikbud Ristek RI Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Standar Isi pada Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
7. Keputusan Menteri Pendidikan Riset dan Teknoogi nomor 21
tahun 2022 tentang Standar Penilaian Pendidikan pada
Pendidikan anak usia dini dan jenjang pendidikan dasar dan
jenjang pendidikan Menengah;
 8. Surat Edaran Mendikbud no. 1 tahun 2020 tentang Kebijakan
Merdeka Belajar dalam Penentuan Kelulusan Peserta Didik
dan Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik baru Tahun
Ajaran 2021/2022;
9. Perka Badan Standar, Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan
Kemendikbud Ristek, Nomor : 008/H/EP/2023 Tentang
Perubahan Atas Perka Badan Standar, Kurikulum, Dan
Asesmen Pendidikan Kemendikbud Ristek, Nomor
004/H/EP/2023 Tentang Pedoman Pengelolaan Blangko
Ijazah Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah Tahun
Pelajaran 2022/2023.
10. Peraturan Bupati Ponorogo nomor 37 Tahun 2022 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Berbasis Keagamaan pada
Pendidikan Dasar di Kabupaten Ponorogo;
11. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo
nomor : 422/5467/405.07/2022 tentang Hari efektif, hari efektif
fakultatif dan hari libur bagi satuan Pendidikan Anak Usia Dini,
Sekolah Dasar Dan Sekolah Menengah Pertama di Kabupaten
Ponorogo Tahun Pelajaran 2022/2023.
12. Keputusan Kepala SMP ……………………., Nomor :
……………….., tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMP
.............................................................................. tahun
pelajaran 2022/2023;
13. Hasil Rapat Dewan Guru tgl ……………... tentang kelulusan
peserta didik SMP...........................tahun pelajaran 2022/2023;

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU Daftar Kelulusan Peserta Didik SMP ……………………………
Tahun Pelajaran 2022/2023, sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini
KEDUA Pengeluaran Keuangan sehubungan dengan ketentuan
sebagaimana dimaksud Diktum KESATU dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Tahun Anggaran 2023
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata masih terdapat kekeliruan akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 8 Juni 2023

KEPALA SMP …………………………………..

KABUPATEN PONOROGO

………………………………………..
……………………………………….
NIP. ………………………….....
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala
SMP...............................................
.......................................................
Nomor........................................./2023
Tanggal : 8 Juni 2023

Daftar Kelulusan Peserta Didik

SMP..............................................Tahun Pelajaran 2022/2023,

No. NIS NISN NAMA PESERTA DIDIK KETERANGAN

1. ……….. ……….. ……….. LULUS
2. ……….. ……….. ………..
3. ……….. ………..
4. ………..
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. ……….. ……….. ……….. TIDAK LULUS
Dst ……….. ………..

KEPALA SMP …………………………………..

KABUPATEN PONOROGO

………………………………………..
……………………………………….
NIP. ………………………….....
 KOP

PENGUMUMAN
Nomor :.........................................2023

TENTANG
Kelulusan Peserta Didik SMP…………………………..
Tahun Pelajaran 2022/2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah Menengah Pertama

…………………………….. Nomor : ……………….., tanggal :..............................tentang
Penetapan Kelulusan Peserta Didik SMP ………………………………………………
Tahun Pelajaran 2022/2023.

Peserta Didik yang Lulus adalah sebagai berikut :

No. NIS NISN NAMA PESERTA DIDIK

1. ……….. ……….. ………..
2. ……….. ……….. ………..
3. ……….. ………..
4. ………..
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. ……….. ……….. ………..
Dst ……….. ………..

Ponorogo, 8 Juni 2023

Mengetahui :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN SMP ……………………………
KABUPATEN PONOROGO Kepala Sekolah

Drs. H. NURHADI HANURI, M.M. ………………………………….

Pembina Utama Muda ………………………………….
NIP. 19670331 199303 1 005 NIP. ……………………………
 KOP

PENGUMUMAN
Nomor :.........................................2023

TENTANG
Kelulusan Peserta Didik SMP…………………………..
Tahun Pelajaran 2022/2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah Menengah Pertama

…………………………….. Nomor : ……………….., tanggal :..............................tentang
Penetapan Kelulusan Peserta Didik SMP ………………………………………………
Tahun Pelajaran 2022/2023.

Peserta Didik yang Tidak Lulus adalah sebagai berikut :

No. NIS NISN NAMA PESERTA DIDIK

1. ……….. ……….. ………..
2. ……….. ……….. ………..
3. ……….. ………..
4. ………..
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. ……….. ……….. ………..
Dst ……….. ………..

Ponorogo, 8 Juni 2023

Mengetahui :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN SMP ……………………………
KABUPATEN PONOROGO Kepala Sekolah

Drs. H. NURHADI HANURI, M.M. ………………………………….

Pembina Utama Muda ………………………………….
NIP. 19670331 199303 1 005 NIP. ……………………………