NOMOR : ……………………………
Ditetapkan di : SUMEDANG
Pada Tanggal : ………………….2023
….………………………………………..
NIP……………………………………….
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ……………………………..
Tanggal : ……………………………
Jabatan Jabatan
No Nama NIP Pangkat/Gol dalam dalam
Dinas Tugas
Ditetapkan di : SUMEDANG
Pada Tanggal : ………………….2023
….………………………………………..
NIP……………………………………….