PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ..................................
KECAMATAN……………..
RT...,RW........ , Dusun .................... , Desa ................... , Kecamatan Ngadirojo , Pacitan 63572

SURAT PENGANTAR
No. 421.2 / / 408.37.......... / 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
Jl. Dewi Sartika No. 17
di
PACITAN

No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan

Berkas permohonan blanko ijazah

Dikirim dengan hormat untuk
1 tahun pelajaran 2019 – 2020 SDN 5 Eks
mendapatkan penyelesaian
…… Kec. ………… Kab. Pacitan

Ngadirojo, …………………………
Kepala SDN ………………

………………………………..
NIP. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ..................................
KECAMATAN……………..

RT...,RW........ , Dusun .................... , Desa ................... , Kecamatan Ngadirojo , Pacitan 63572

Ngadirojo , …..-…..-2020

Nomor : 421.2 / / 408.37.......... / 2020

Hal : Permohonan untuk mendapatkan
Blanko Ijazah SD

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
Jl. Dewi Sartika No. 17
di
PACITAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan blanko ijazah Tahun pelajaran 2019-
2020

No Sekolah penyelenggara Calon peserta Yang menenempuh

SDN …………… Kec. …………………
1 …….. …….
Kab. Pacitan
Jumlah …… ………

Berdasar pedoman teknis Penentuan Kelulusan dari Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa
Timur Tahun Pelajaran 2019 – 2020, dan berdasarkan kepada hasil rapat dewan guru tanggal
…………… 2020 dengan mengedepankan azaz musyawarah untuk mufakat maka diputuskan sebagai
berikut ( Sebagai lampiran ) :

1. Daftar Peserta ( terlampir ):

Jumlah Siswa
Kurikulum ( 2013 ) Lulus Tidak lulus Keterangan
Kelas 6

2. Daftar Peserta Didik Yang tidak lulus ( terlampir ) :

No Nama Siswa Nama Orang Tua Alamat Keterangan tidak lulus

3. Daftar Kumpulan Nilai ( DKN ) Tahun Pelajaran 2019/2020 yang telah ditandatangani KS dan
mengetahui Pengawas Pembina ( terlampir ).

4. Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Pesertra Didik ( terlampir ).

Blanko ijazah Tahun Pelajaran 2019 – 2020 yang kami perlukan sebanyak : …………..…
(………………. ) lembar

Demikian atas perkenaan bapak untuk memenuhi permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Ngadirojo, …. Juni 2020

Kepala SDN ……………….

………………………………..
NIP. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ..................................
KECAMATAN……………..

RT...,RW........ , Dusun .................... , Desa ................... , Kecamatan Ngadirojo , Pacitan 63572

NOTULA RAPAT
PENENTUAN LULUS UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

I. Pemyelenggara Rapat
1. Rapat diadakan pada :
a. Hari : ………….…
b. Tanggal : …………….
c. Mulai pukul : 07.30 – 08.30 WIB
d. Tempat : SDN ……………………
2. Rapat dipimpin oleh
a. Kepala sekolah : SDN ……………………
b. Nama : ………………………….
3. Acara rapat
a. Diundang : ………. Orang
b. Hadir : ………. Orang
c. Tidak Hadir :-
d. Daftar hadir rapat : terlampir
II. Jalannya rapat
1. Pebukaan
1.1. Rapat dimulai dengan ucapan syukur Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan ucapan terima kasih
kepada yang hadir kemudian doa bersama.
1.2. Dijelaskan oleh penyelanggara, tentang penentuan kelulusan dengan mengacu pada :
1.2.1. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Kebijakan Merdeka Belajar dalam Penentuan Kelulusan Peserta Didik dan
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2020/2021;

1.2.2. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus
Disease (Covid-19);
1.3. Laporan jumlah peserta :
N Jumlah peserta
Sekolah penyelenggara ket
o Dalam SK Hadir Tidak hadir
1 SDN ………… …. …. -

2. Penentuan kelulusan
2.1. Laporan tim verifikasi yang kemudian di syahkan oleh rapat
2.2. Penjelasan kriteria Kelulusan oleh Ketua Penyelenggara
2.3. Dijelaskan oleh ketua, berdasarkan DKN tertanggal …………………, maka diperoleh hasil
kelulusan sebagai berikut
Jumlah Peserta Lulus Tidak lulus
No Sekolah penyelenggara
Dalam SK Hadir Tidak Hadir Jml % Jml %
1 SDN ……….. ……. ....... - … 100 - -
Jumlah ….... …... - …. 100 - -

2.4. Setelah melalui tanya jawab dan pebicaraan maka rapat mencapai keputusan sebagai berikut :
2.4.1. Mengesahkan hasil kerja tim pengelola Daftar Kolektif Nilai ( DKN )
2.4.2. Memutuskan nomor – nomor yang berhasil lulus Tahun pelajaran 2019 – 2020
2.4.3. Siswa SDN ………………. yang berhasil lulus :
10-……-001-8, 10-…-002-7, 10-…-003-6, 10-…--004-5,Dst…

Ngadirojo, …. Juni 2020

Kepala SDN ……………….

………………………………..
NIP. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ..................................
KECAMATAN……………..

RT...,RW........ , Dusun .................... , Desa ................... , Kecamatan Ngadirojo , Pacitan 63572

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

KELULUSAN
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ………………. Kepala Sekolah

2 ………………. Guru

3 ………………. Guru

4 ………………. Guru

5 ………………. Guru

6 ………………. Guru

7 ………………. Guru

8 ………………. Guru

9 ………………. Guru

10 ………………. Guru

11 ………………. Guru

12 ………………. Guru

Ngadirojo, …. Juni 2020

Kepala SDN ……………….

………………………………..
NIP. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ..................................
KECAMATAN……………..

RT...,RW........ , Dusun .................... , Desa ................... , Kecamatan Ngadirojo , Pacitan 63572

PENGUMUMAN
No. 421.2 / / 408.37.......... / 2020

TENTANG KELULUSAN
SDN …………………….
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

Kepala SDN ……………….. Kec. ……………… Kab. Pacitan selaku ketua penyelenggara
Sekolah tahun pelajaran 2019 – 2020, setelah didahului rapat pleno dewan guru maka
dicapai kelulusan bersama untuk menentukan Lulus / Tidak Lulus masing – masing peserta.
Nomor – nomor Dinyatakan Lulus di penyelenggaraan SDN ..........
10-164-001-8, 10-164-002-7, 10-164-003-6, 10-164-004-5,
10-164-005-4, 10-164-006-3, 10-164-007-2, 10-164-008-9,
10-164-009-8, 10-164-010-7, 10-164-011-6, 10-164-012-5,
10-164-013-4, 10-164-014-3, 10-164-015-2, 10-164-016-9,
10-164-017-8, 10-164-018-7, 10-164-019-6, 10-164-020-5,
10-164-021-4, 10-164-022-3, 10-164-023-2, 10-164-024-9,
10-164-025-8, 10-164-026-7, 10-164-027-6, 10-164-028-5,
10-164-029-4, 10-164-030-3, 10-164-031-2, 10-164-032-9,
10-164-033-8, 10-164-034-7, 10-164-035-6, 10-164-036-5,
10-164-037-4, 10-164-038-3.

Ngadirojo, …. Juni 2020

Kepala SDN ……………….

………………………………..
NIP. …………………………..