Contoh SK Penulis Ijazah :

KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR …………………..

Nomor : 423.7 / /SD. ...... /VI/2021

TENTANG

PENETAPAN PANITIA PENULISAN IJAZAH

TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pengakuan atas prestasi belajar dan
penyelesaian suatu jenjang pendidikan kepada peserta peserta didik perlu
diberikan Ijazah;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Sekretaris Jenderal
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2020 Tentang
Spesifikasi Teknis, Bentuk, Dan Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah
Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2020/2021
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian
Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2020 Tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk, Dan Tata Cara
Pengisian Blangko Ijazah Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah
Tahun Pelajaran 2020/2021, Ijazah Satuan Pendidikan diisi oleh panitia
penulisan Ijazah yang dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Sekolah.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b di atas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah Dasar ……….
tentang Penetapan Panitia Penulisan Ijazah Tahun 2021.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang
Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 14 tahun 2017 tentang
Ijazah dan sertifikat Hasil Ujian Nasional;
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang tentang Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggarakan
Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional;
6. Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2020 Tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk, Dan Tata Cara
Pengisian Blangko Ijazah Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah
Tahun Pelajaran 2020/2021 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 5
Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Sekretaris Jenderal
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2020 Tentang
Spesifikasi Teknis, Bentuk, Dan Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah
Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2020/2021.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Susunan Panitia Penulisan Ijazah untuk Sekolah

Dasar .................................... tahun 2021 sebagaimana tertuang pada lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud Diktum KESATU di atas berfungsi sebagai
pelaksana penulisan ijazah.
KETIGA : Panitia Penulisan Ijazah untuk Sekolah Dasar .................................... diangkat
dengan masa tugas sampai pelaksanaan penulisan ijazah selesai.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Tahun 2021
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : ....... Juni 2021

Kepala Sekolah,

ttd& stempel

.........................................................
NIP.

5
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah Dasar …………….
Nomor : 423.7 / / SD. ...... / VI / 2021
Tanggal : ........ Juni 2021
Tentang
PENETAPAN PANITIA PENULISAN IJAZAH TAHUN 2021

SUSUNAN PANITIA PENULISAN IJAZAH

SEKOLAH DASAR ............................
TAHUN 2021

Jabatan dalam
No. Nama Jabatan diluar Kepanitiaan
Kepanitiaan
1. Penanggung Jawab Kepala sekolah

2. Ketua

3. Sekretaris/Anggota

4. Anggota

5. Anggota

6. Anggota

Kepala SD .........................,

ttd & stempel

...............................................
NIP.

5
Contoh Permohonan Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021

Kop Sekolah

Mataram, ........... 2021

Kepada
Nomor : 423.7/ /SD......./....... /2021 Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram
Lamp. : u.p. Kepala Seksi Kurikulum dan Penilaian
Hal : Permohonan Penggantian Blangko Bidang Dikdas
Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021 di –
Mataram

Dengan hormat, dengan ini Kepala Sekolah .............................. Kota Mataram

menyampaikan Permohonan Penggantian Blangko Ijazah rusak Tahun Pelajaran
2020/2021 dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. Blangko Ijazah yang rusak ...... Nomor Seri :
karena kesalahan penulisan Lembar ...................................
pada : .....

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan

selanjutnya. Terima kasih.

Kepala Sekolah,

(................................................ )
NIP.

5
LAPORAN PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Laporan Lengkap

Kop Sekolah

Nomor : 423.7/ /SD......./....... /2021 Kepada

Lamp. : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Laporan Penggunaan Blangko Ijazah Kota Mataram
Tahun Pelajaran 2020/2021 Jl. Majapahit Nomor 14 Mataram

Dengan hormat, dengan ini Kepala Sekolah .............................. Kota Mataram

menyampaikan Laporan Penggunaan Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021
dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Jumlah Keterangan

Jumlah Blangko Ijazah yang Nomor Seri :
......
1. diterima dari Dinas Pendidikan ...................................
Lembar
Kota Mataram s.d. ............................
Jumlah Blangko Ijazah yang .........
2. Nomor Seri ...................
digunakan dengan baik Lembar
Jumlah Blangko Ijazah yang .........
3. Nomor Seri ...................
rusak dan dikembalikan Lembar
Sisa Blangko Ijazah yang tidak .........
4. –
digunakan Lembar

Blangko ijazah yang tidak dipergunakan yakni Seri Nomor : ...................................

..................................................................................................................................
Sedangkan Blangko Ijazah yang dipergunakan tercantum pada daftar terlampir.
Demikian laporan kami untuk dimaklumi dan dijadikan bahan seperlunya.
Terima kasih.
Kepala Sekolah,

(................................................ )
NIP.

5
 Kop Sekolah

DAFTAR PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH DASAR ………………………………
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Tempat Nama Daftar Nilai Ijazah (Nilai Ujian Sekolah)

No. Nopes No. Seri
Siswa / L/P Tanggal Orang NIS NISN Ket
Urt. Ujian Ijazah PABP PPKn BINDO MATIK IPA IPS SBP PJOK JLH RT-RT
Lulusan Lahir Tua

Mataram, .................
Kepala Sekolah,

(........................................ )
NIP.

Catatan :
Soft file agar dikirimkan ke Seksi Kurikulum dan Penilaian Dinas Pendidikan Kota Mataram