KOP SEKOLAH

===================================================

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 422.1 /...... / SDN - / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD .................... Korwil ………………………

Nomor Pokok Sekolah Nasional ………… Kota Cirebon, selaku Ketua Penyelenggara
Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023 menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
NomorInduk Siswa :
NISN :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan
mengacu kepada Permendikbudristek Nomor 21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian
Pendidikan pada Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, dan Jenjang
Pendidikan Menengah dan Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen
Pendidikan Nomor: 008/H/EP/2023, jo Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum,
dan Asesmen Pendidikan Nomor 004/H/EP/2023 tentang Pedoman Pengelolaan
Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran
2022/2023, dengan ini siswa tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah dasar dengan rata-rata Nilai = ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal 8 Juni 2023
Kepala SD .............................

_______________