Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 01 ...................., Kecamatan
Tasikmadu, Kabupaten Karanganyar. Berdasarkan hasil rapat dewan guru pada hari Rabu,
Tanggal 7 Juni 2023 bahwa :
Nama : ................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................
NISN : ...............................
Nomor Induk Siswa : ................................
............................................
NIP ....................................