DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI FATMAWATI SUKARNO

(UIN-FAS) BENGKULU
Sekretariat : Jl. Raden Patah Pagar Dewa, Gedung Ormawa UINFAS Bengkulu HP:0852-6667-8486/0815-3298-6033

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)
UIN FATMAWATI SUKARNO BENGKULU TAHUN 2023

Nama : .arman
sadri..............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :27 12
2003..........................................................................................
Alamat Rumah : .aremantai jl.tunggu
tubang ..............................................................................................
...............................................................................................

Alamat Tinggal Di Bengkulu : singaran pati timurindah

bengkulu........................................................................................
.................................................................................................
Fakultas/Prodi : pendidikan agama islam
(PAI)................................................................................................
Pengalaman Organisasi : 1. osis...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3.............................................................................................
Prestasi Akademik : 1tidak
ada. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3.............................................................................................
Prestasi Non Akademik :
1.banser ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3.............................................................................................
Riwayat Penyakit : sakit
emah................................................................................................
No Hp :
085783703618................................................................................................
Motto : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini mendaftarklan diri sebagai peserta “PBAK UIN Fatnawati Sukarno Bengkulu 2023”. Dan
bersedia mengikuti kegiatan PBAK dari awal sampai akhir dengan waktu yang telah ditetapkan oleh
panitia.
Bengkulu, September 2023
Peserta

( arman sadri )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : arman sadri
NIM / ID Pendaftaran : 23231210968
Fakultas : tarbia dan tadris
Prodi :pendidikan agama islam

Dengan ini saya sebagai mahasiswa baru UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu
menyatakan siap mengikuti Pengenalan Budaya Akademik dan Kemahasiswaan (PBAK)
UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu Tahun 2023 dari awal sampai akhir dan siap
menerima kosekuensi sesuai juknis yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun, apabila di kemudian hari ternayata melanggar dan
pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensi sesuai sanksi
yang berlaku.

Bengkulu, September 2023

Yang Membuat Pernyataan

( arman sadri )