KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

SMK NEGERI 1 PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Program Keahlian : ………………………..………………

Kompetensi Keahlian : ………………………..………………

Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan

…………………….. Kota/Kabupaten*) ………………….., Provinsi Jawa Tengah
menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nama Orang Tua / Wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….

Dinyatakan *) LULUS / TIDAK LULUS dari satuan Pendidikan berdasarkan kriteria

kelulusan Sekolah Menengah Kejuruan …………………….. Kota/Kabupaten*)
…………………….. Tahun Pelajaran 2022/2023, dengan nilai sebagai berikut :
No. Mata Pelajaran Nilai
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Rata-rata

Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampau dengan diterbitkannya Ijazag Tahun
Pelajaran 2022/2023, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Cilacap, ……………………….2023
Kepala Sekolah

…………………………….
NIP. ……

Keterangan :
*) pilih salah satu
Daftar mata pelajaran merujuk pada daftar mata sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala
Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen Pendidikan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi Nomor 004/H/EP/2023.