CONTOH SURAT PERNYATAAN

CONTOH FORM SURAT PERNYATAAN CPD *)

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………………………………………
RT … RW…….., Kelurahan/Desa …………………………..
Kecamatan …………………….Kab/Kota……………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan
yang dipersyaratkan dalam PPDB SMK Negeri pada pilihan
program keahlian
………………………**)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi
dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam seleksi
PPDB Tahun Ajaran 2023/2024.

………………, … Juni 2023

Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat,

MATEREI Rp. 10.000,-

…………………………………… …………………………………

*) pilih yang sesuai

*) Surat pernyataan dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas
polos/bergaris
**) Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri
 CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................

Merupakan orang tua/wali *) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti

proses seleksi PPDB SMA Negeri/SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun
Pelajaran 2023/2024 :

Nama : ..................................................................................
NISN : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Asal Sekolah : ..................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas
adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai ketentuan
yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang
berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami
tanda tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula
mempertanggung-jawabkan secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan maklum.

...................., .... Juni 2023

Calon Peserta Didik, Yang membuat,

Materei
Rp. 10.000,-

........................................ ......................................

Catatan :
- *) pilih yang sesuai
- Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi
yang sama (tidak melakukan perubahan redaksi)
 CONTOH SURAT KETERANGAN ATS
PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024
 KOP PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN

NOMOR : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………..
b. NIP : ………………………………………………………………………………..
c. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ……………………………………………………
Kecamatan ………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Tempat/tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..
c. NIK : ………………………………………………………………………..
d. Alamat (sesuai KK) : ………………………………………………………………………..
e. Nama Ibu : ………………………………………………………………………..
f. Ijazah Terakhir : ………………………………………………………………………..
g. Tahun Lulus : …………………………………………………………………………
h. Maksud : Sebagai kelengkapan persyaratan Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Ajaran 2023/2024
pada jalur afirmasi penanganan Anak Tidak Sekolah
(ATS), bahwa yang bersangkutan benar-benar ATS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

…………………….., …… Juni 2023

Mengetahui KEPALA DESA/LURAH ……..

CAMAT ………KAB/KOTA………… KECAMATAN.............KAB/KOTA
………….

………………………………. ……………………………….
NIP. ………………………. NIP. ………………………..
 CONTOH FORM NILAI RAPOR
PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ----nama Kepala Sekolah/Madrasah---
Jabatan : ----Kepala Sekolah/Madrasah … ----
NPSN : ----sesuai Dapodik/EMIS-------
Akreditasi : ----Status Akreditasi Sekolah/Madrasah---

Nama : ----nama siswa yang bersangkutan-----

NISN : ----Nomor Induk Siswa Nasional Ybs-----

1. Pengisian Tabel Nilai sebagai berikut :

a. Kolom pada angka 2 diisi Mata Pelajaran terdiri dari Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti, Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan (PPKn) / Pendidikan Pancasila, Bahasa
Indonesia, Matematika, Ilmu Pengetahuan Alam, Ilmu Pengetahuan
Sosial, Bahasa Inggris.
b. Kolom A pada angka 3, 6, 9, 12, 15 diisi dengan Nilai Kompetensi
Pengetahuan.
c. Kolom B pada angka 4, 7, 10, 13 diisi dengan Nilai Kompetensi
Keterampilan.
d. Kolom JML pada angka 5, 8, 11, 14, 16 diisi dengan Penjumlahan
Kolom A dan Kolom B.
e. Kolom pada angka 17 diisi dengan Rata-Rata Jumlah Semester I
s.d V,
f. Pada Lajur Jumlah (bawah) diisi dengan penjumlahan lajur 1, 2,
3, 4, 5, 6 dan 7 pada masing-masing kolom.

2. Pengisian penilaian menggunakan interval angka 0 s.d. 10, apabila di

dalam rapor terdapat angka penilaian 0 s.d. 100, maka pengisian
dalam tabel ini dikonversi menjadi 0 s.d. 10 dan 2 (dua) digit
dibelakang koma.
3. Tanggal penerbitan : diisi dengan tanggal kelulusan peserta didik dari
Satuan Pendidikan (8 Juni 2023 untuk kelulusan tahun ajaran
2022/2023)
4. Keterangan Nilai Rapor ditandantangani oleh Kepala Sekolah dan
dibubuhi cap/stemple sekolah.
5 Form contoh pengisian pada halaman berikut ini.
 KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR
Nomor : … /…/…/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Budi Pekerti, S.Pd., M.Pd.
NIP :…
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ….
NPSN : ….. (Sesuai Dapodik) CONTOH
Akreditasi Sekolah/Madrasah : …

Menerangkan Nilai Rapor :

Nama : Aziazka Noura Zuleyka
NISN 0106111099

NILAI RAPOR SEMESTER Rata-

ASPEK KOMPETENSI Rata
MATA Jumlah
No Semester I Semester II Semester III Semester IV Semester V
PELAJARAN Nilai
A B JML A B JML A B JML A B JML A JML Semester
I-V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pendidikan
1 8,60 8,66 17,26 9,00 8,90 17,90 8,65 8,50 17,15 8,60 9,00 17,60 8,95 8,95 15,77
Agama dan Budi
PPKn / Pendidikan
2 9,61 9,10 18,71 8,99 9,45 18,44 9,90 8,90 18,80 8,00 9,00 17,00 9,00 9,00 16,39
Pancasila

3 Bahasa Indonesia 8,91 7,86 16,77 8,90 9,60 18,50 8,70 8,76 17,46 9,00 8,00 17,00 9,30 9,30 15,81

4 Matematika 8,48 9,74 18,22 7,50 8,93 16,43 8,00 7,90 15,90 8,00 7,89 15,89 8,78 8,78 15,04

Ilmu Pengetahuan
5 8,92 8,99 17,91 9,77 7,89 17,66 9,00 8,70 17,70 8,99 8,77 17,76 9,40 9,40 16,09
Alam
Ilmu Pengetahuan
6 9,00 8,12 17,12 7,90 8,88 16,78 7,00 9,70 16,70 8,97 8,60 17,57 8,99 8,99 15,43
Sosial

7 Bahasa Inggris 7,98 8,97 16,95 8,93 9,00 17,93 8,20 8,52 16,72 7,85 8,00 15,85 8,00 8,00 15,09

JUMLAH 61,50 61,44 122,94 60,99 62,65 123,64 59,45 60,98 120,43 59,41 59,26 118,67 62,42 62,42 109,62

Keterangan :
A = Kompetensi Pengetahuan
B = Kompetensi Keterampilan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.

Semarang,.....Juni 2023
Kepala Sekolah/Madrasah,

Budi Pekerti, S.Pd., M.Pd.

NIP. ….............................
 CONTOH SURAT KETERANGAN

KEBENARAN PRESTASI PESERTA DIDIK DALAM KEJUARAAN

AKADEMIK DAN NON AKADEMIK
 KOP SATUAN PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Jabatan : Kepala SMP/Madarasah ............................................
..................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama sebagaimana tersebut

di bawah adalah benar-benar peserta didik pada Satuan Penddikan yang
saya pimpin pada Tahun Ajaran ..................... Yang bersangkutan telah
mengikuti Kejuraan/Perlombaan............................................................pada tahun
............. yang diselenggarakan oleh ............................, dengan prestasi
yang dicapai sebagai Juara .........

Data peserta didik dimaksud :

Nama : ..................................................................................
NISN : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Asal Sekolah : .................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan maklum.

...................., .... Juni 2023

KEPALA SMP/MADRASAH
…………………………..,

......................................
NIP. …………………………