KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

SEKOLAH TINGGI ENERGI DAN MINERAL
STEM Akamigas
JALAN GAJAH MADA NO. 38 CEPU 58315, KAB. BLORA – JAWA TENGAH
Faks. : (0296) 425939 E-mail : stem@akamigas-stem.esdm.go.id http://www.akamigas-stem.esdm.go.id Telp. : (0296) 421897

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM BEASISWA
TAHUN AKADEMIK 20…../20…..

KOLOM INI DIISI OLEH PANITIA SELEKSI

NOMOR PENDAFTARAN ………………………………..

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA : ............................................................................................................

PILIHAN PRODI* : ............................................................................................................

KODE PRODI : ............................................................................................................

NAMA SEKOLAH : ............................................................................................................

ALAMAT SEKOLAH : ............................................................................................................

……………………………………………………………………………
TELEPON SEKOLAH : ............................................................................................................

Kode Prodi

1. Teknik Produksi Minyak dan Gas. 01

2. Teknik Pengolahan Minyak dan Gas. 02
3. Teknik Instrumentas Kilang. 03
4. Teknik Mesin Kilang. 04
5. Logistik Minyak dan Gas. 05
*Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.
*Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila
telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran folio.

Halaman 1 dari 11
1. DATA DIRI CALON
Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

Nama lengkap : .....................………………………………………………………………………………………………………

Tempat & tgl. lahir : ..........................……………………………………………………………………………………………………………………

NIK (No. KTP) : .........................……………………………………………………………………………………………………………………

No. Kartu Keluarga : ..................................................................................................................................................................

Agama : ............................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Kewarganegaraan : WNI

Alamat : ...........................................................................................................................................

(sesuai KTP) Kelurahan : .......................... Kecamatan : ...................................

Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ...................................

Kode Pos : ...........................

Alamat : ..............................................................................................................................................
(untuk surat
menyurat) Kelurahan : ........................... Kecamatan : ...................................

Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ....................................

Kode Pos : ...........................

Telpon/HP : .........................................................

Alamat E-mail : ...........................................................

Penerima KPS : YA / TIDAK *)

Bila YA, Nomor KPS :..............................................................................
(KPS : Kartu Pengaman Sosial)

RIWAYAT PENDIDIKAN

Kelas akhir
Semester Akhir
Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten
Nilai
Ranking
rata-rata
raport di Kelas

SD

SMP

Halaman 2 dari 11
 PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA/MA/SMK

JURUSAN : IPA / TEKNIK : ………………………………

NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI

KELAS SEMESTER NILAI
NILAI NILAI
KKM NILAI
BHS. KKM NILAI KKM RANKING RANKING
BHS. MATEMATIKA NILAI IPA
INGGRIS MATEMATIKA IPA DI KELAS DI SEKOLAH
INGGRIS UMUM
UMUM

I SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

II SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHAN
Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

Tempat kursus/
Nama kursus/
No. Tahun pendidikan Keterangan
Pendidikan tambahan
tambahan

DATA PRESTASI KEGIATAN

Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan
di media massa, dan sebagainya.

Kelompok/
No. Jenis Kegiatan Tingkat **) Tahun Prestasi Keterangan
Perorangan

*)
Coret yang tidak perlu
**)
A. Tingkat Sekolah
B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)
C. Tingkat Regional/Propinsi
D. Tingkat Nasional
E. Tingkat ASEAN/Internasional

Halaman 3 dari 11
PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang).
Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Keterangan

Halaman 4 dari 11
2. DATA ORANG TUA

A. AYAH

Nama lengkap Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal lahir : .....................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ayah :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orang

Halaman 5 dari 11
B. IBU

Nama Gadis Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir : .....................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ibu :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Halaman 6 dari 11
C. WALI

Nama Lengkap Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir : .....................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Wali :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang

Halaman 7 dari 11
3. DATA KEBUTUHAN KHUSUS (Bila ada)

Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Halaman 8 dari 11
4. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

2. Tahun perolehan :

3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)

7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung

8. Jarak dari pusat kab/kota : KM

9. Jumlah orang tinggal: Orang

5. DUKUNGAN KELUARGA DAN TRANSPORTASI

1. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)

2. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat

3. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;

5. Lainnya)

Halaman 9 dari 11
 SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak
benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat di :
Tanggal :

Mengetahui, Pendaftar,
Kepala Sekolah

( ………………………………….) ( ………………………………….)

Halaman 10 dari 11
 SURAT REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala SMA/MA/SMK …………………………………………………………….

menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……………….……………………

Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………

Jurusan : IPA / TEKNIK : ………………………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… (kelas XI semester II) dalam
Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk
mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa STEM Akamigas
Tahun Akademik 20…../20…...

…………..……………………………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

( …………………………….………… )

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 11 dari 11