FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS BINA INSAN

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Informasi Pendaftaran di dapat dari:
Surat Kabar Brosur Teman Dosen/karyawan Sosialisasi

Jalur Pendaftaran
Seleksi
Cash Free Dengan Tes Free Tanpa Tes Beasiswa

A.PILIHAN PROGRAM STUDI STRATA SATU (S1) :

Pilih Program Studi 1 : - Fak. Ekonomi & Bisnis Manajemen Akutansi
- Fak. Hukum Ilmu Hukum
Pilih Program Studi 2 : - Fak. Teknik Ilmu Komputer
Sistem Informasi
Rekayasa Sistem Komputer
- Fak. Pertanian Agro Teknologi
Ilmu Perikanan
B.Pilihan Program Pascasarjan Strata Dua (S2) : Manajemen Sumber Daya Manusia
Manajemen Pendidikan
Manajemen Keuangan
Manajemen Pemerintahan Daerah
Waktu Kuliah : Reguler pagi (A) Reguler Siang (B)
Reguler Sore (C)
Status Mahasiswa : Murni Konversi

B. DATA PRIBADI :
Nomor Identitas : ..........................................................................................
Nama Lengkap : ..........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................
Kelurahan..........................Kecamatan .............................
......................................Kode Pos : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Provinsi Tempat Tinggal : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : WNI WNA
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Agama : ...........................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
No Telp/Hp/Email : ...............................................Email..................................
C. Data Sekolah
Asal Sekolah : ............................................................................................
Jurusan : ............................................Tahun Lulus............................
Jenis Sekolah : Negeri Swasta
Alamat Sekolah : ..........................................................................................
Provinsi .........................................

D. Data Orang Tua

Nama Ayah : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir Ayah : ...........................................................................................
Pekerjaan Ayah : ...........................................................................................
Nama Ibu : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir Ibu : ..........................................................................................
Pekerjaan Ibu : ..........................................................................................
Penghasilan Orang Tua : ..........................................................................................
Alamat Orang Tua : .........................................................................................
.........................................................................................
No Telp / Hp Orang Tua : .........................................................................................

E. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan : ..........................................................................................
Jabatan / Bagian : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
....................................................Kode Pos.......................

Pas Photo

3x4

Lubuklinggau,..............................................2019
Penerima Berkas Pendaftar

(......................................................) (...................................................)
 FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS BINA INSAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama :

No telp/wa :

Alamat :

Peringkat : Kelas 1 semester 1 ( ) Kelas 1 semester 2 ( ) Kelas 2 semester 1 ( )

Kelas 2 semester 2 ( ) Kelas 3 Semester 1 ( )

Jurusan Disekolah :

Asal Sekolah :

Jurusan yang diminati : - Fak. Ekonomi & Sains Manajemen Akuntansi Pariwisata

- Fak. Hukum Ilmu Hukum

- Fak. Teknik Teknik Informatika Sistem Informasi

Sistem Komputer

- Fak. Pertanian Agro Teknologi Perikanan

Lubuklinggau, 2019

( )
FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS BINA INSAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama :

No telp/wa :

Alamat :

Peringkat : Kelas 1 semester 1 ( ) Kelas 1 semester 2 ( ) Kelas 2 semester 1 ( )

Kelas 2 semester 2 ( ) Kelas 3 Semester 1 ( )

Jurusan Disekolah :

Asal Sekolah :

Jurusan yang diminati : - Fak. Ekonomi & Sains Manajemen Akuntansi Pariwisata

- Fak. Hukum Ilmu Hukum

- Fak. Teknik Teknik Informatika Sistem Informasi

Sistem Komputer

- Fak. Pertanian Agro Teknologi Perikanan

Lubuklinggau, 2019

( )
 YAYASAN PENDIDIKAN DWI TUNGGAL (YPDT)
PALEMBANG
Jln. Jend. H.M Soeharto Km. 13 KelurahanLubukKupang,KecamatanLubuklinggau Selatan I, Kota Lubuklinggau, 36125 Phone: +62 733 452218 Fax: +62 733 452218

Nama :

No telp/wa :

Alamat :

Peringkat : Kelas 1 semester 1 ( ) Kelas 1 semester 2 ( ) Kelas 2 semester 1 ( )

Kelas 2 semester 2 ( ) Kelas 3 Semester 1 ( )

Jurusan Disekolah :

Asal Sekolah :

Jurusan yang diminati :

Lubuklinggau, 2019

( )

YAYASAN PENDIDIKAN DWI TUNGGAL (YPDT)

PALEMBANG
Jln. Jend. H.M Soeharto Km. 13 KelurahanLubukKupang,KecamatanLubuklinggau Selatan I, Kota Lubuklinggau, 36125 Phone: +62 733 452218 Fax: +62 733 452218

Nama :

No telp/wa :

Alamat :

Peringkat : Kelas 1 semester 1 ( ) Kelas 1 semester 2 ( ) Kelas 2 semester 1 ( )

Kelas 2 semester 2 ( ) Kelas 3 Semester 1 ( )

Jurusan Disekolah :

Asal Sekolah :

Jurusan yang diminati :

Lubuklinggau, 2019

( )