INSTRUMEN MONITORING

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

TAHUN 2019
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA

Petunjuk Pengisian:
1. Isi data sesuai kondisi yang ada
2. Lingkari huruf/angka pada pilihan jawaban yang tersedia
3. Beri tanda X pada huruf/angka didepan pilihan jawaban yang tersedia
4. Berikan penjelasan secara ringkas dan jelas pada tempat yang tersedia
5. Instrumen ditandatangani pejabat yang berwenang dan distempel instansi/lembaga yang
menjadi sasaran monitoring.

I. IDENTITAS LEMBAGA
1. Kantor Kementerian Agama Kabupaten/kota : ……..………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………………...
……………….………………………………………..
……………….………………………………………..
Telephone : ………………………………………………………...
3. Seksi Pendidikan Madrasah :
a. Kepala Seksi Madrasah : ………………………………………………………...
b. Handphone : ………………………………………………………...
c. Email Seksi Pendidikan Madrasah/Pendidikan Islam:
: ………………………………………………………...
II. SISWA MADRASAH (NEGERI DAN SWASTA) YANG MEMENUHI KRITERIA
UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA PINTAR
TETAPI BELUM DTETAPKAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL
PROGRAM INDONSEIA PINTAR TAHAP 1 dan atau TAHAP 2 TAHUN 2019:
1. Siswa madrasah yang orang tuanya memiliki Kartu Program Keluarga Harapan
(PKH):
a. MI : ............................. siswa
b. MTs : ................6............. siswa
c. MA : ............................ siswa
Jumlah : ..............6............. siswa
2. Siswa madrasah yang orang tuanya memiliki Kartu Keluarga Sejahtera (KKS):
a. MI : ............................. siswa
b. MTs : ............................. siswa
c. MA : ............................ siswa
Jumlah : ........................... siswa
3. Siswa madrasah berstatus yatim/piatu/yatim piatu yang berasal dari keluarga
tidak mampu dan tidak memiliki kartu PKH/KKS dibuktikan dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari desa/kelurahan:
 a. MI : ............................. siswa
b. MTs : ............................. siswa
c. MA : ............................ siswa
Jumlah : ........................... siswa

4. Siswa madrasah berkebutuhan khusus dari keluarga tidak mampu yang tidak
memiliki kartu PKH/KKS dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) dari desa/kelurahan:
a. MI : ............................. siswa
b. MTs : ............................. siswa
c. MA : ............................ siswa
Jumlah : ........................... siswa
5. Jumlah keseluruhan siswa madrasah yang memenuhi kriteria untuk mendapatkan
bantuan sosial Program Indonesia Pintar tetapi belum ditetapkan sebagai
penerima PIP Tahap 1 dan atau Tahap 2 Tahun 2019 (jumlah dari nomor 1,2,3 dan
4): .............................. siswa. Data siswa by name by address dikirim ke alamat email:
pipmadrasahri@gmail.com

III. PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

UNTUK SISWA MADRASAH TAHUN 2019:
A. Pencairan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar Tahap 1:
1. Siswa madrasah penerima PIP Tahap 1 Tahun 2019 melakukan aktivasi
rekening dengan cara: (jelaskan)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Jumlah siswa penerima PIP Tahap 1 Tahun 2019 yang belum melakukan
aktivasi rekening:
a) Siswa MI : .............................. siswa
b) Siswa MTs : .............................. siswa
c) Siswa MA : .............................. siswa
d) Jumlah keseluruhan siswa penerima PIP Tahap 1 Tahun 2019 yang belum
melakukan aktivasi rekening: .......................... siswa

3. Hambatan/Kesulitan yang dihadapi dalam melakukan aktivasi rekening:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................
4. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi hambatan/kesulitan dalam
aktivasi rekening siswa madrasah penerima PIP Tahap 1 Tahun 2019:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
B. Pencairan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar Tahap 2:
1. Siswa madrasah penerima PIP Tahap 2 Tahun 2019 melakukan aktivasi
rekening dengan cara: (jelaskan)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Jumlah siswa penerima PIP Tahap 2 Tahun 2019 yang belum melakukan
aktivasi rekening:
e) Siswa MI : .............................. siswa
f) Siswa MTs : .............................. siswa
g) Siswa MA : .............................. siswa
h) Jumlah keseluruhan siswa penerima PIP Tahap 2 Tahun 2019 yang belum
melakukan aktivasi rekening: .......................... siswa

3. Hambatan/Kesulitan yang dihadapi dalam melakukan aktivasi rekening:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi hambatan/kesulitan dalam
aktivasi rekening siswa madrasah penerima PIP Tahap 2 Tahun 2019:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
IV. PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP-
BUFFER) UNTUK SISWA MADRASAH TAHUN 2017 DAN TAHUN 2018:
A. Pencairan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP-Buffer) Tahun 2017:
1. Siswa madrasah penerima PIP-Buffer Tahun 2017 melakukan aktivasi
rekening dengan cara: (jelaskan)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Jumlah siswa penerima PIP-Buffer Tahun 2017 yang belum melakukan
aktivasi rekening:
i) Siswa MI : .............................. siswa
j) Siswa MTs : .............................. siswa
k) Siswa MA : .............................. siswa
l) Jumlah keseluruhan siswa penerima PIP-Buffer Tahun 2017 yang belum
melakukan aktivasi rekening: .......................... siswa

3. Hambatan/Kesulitan yang dihadapi dalam melakukan aktivasi rekening:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi hambatan/kesulitan dalam
aktivasi rekening siswa madrasah penerima PIP-Buffer Tahun 2017:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
B. Pencairan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar Tahun 2018:
1. Siswa madrasah penerima PIP Tahun 2018 melakukan aktivasi rekening
dengan cara: (jelaskan)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 2. Jumlah siswa penerima PIP Tahun 2018 yang belum melakukan aktivasi
rekening:
m) Siswa MI : .............................. siswa
n) Siswa MTs : .............................. siswa
o) Siswa MA : .............................. siswa
p) Jumlah keseluruhan siswa penerima PIP Tahun 2018 yang belum
melakukan aktivasi rekening: .......................... siswa

3. Hambatan/Kesulitan yang dihadapi dalam melakukan aktivasi rekening:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi hambatan/kesulitan dalam
aktivasi rekening siswa madrasah penerima PIP Tahun 2018:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

V. KENDALA/HAMBATAN YANG DIALAMI PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL

PROGRAM INDONESIA PINTAR:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
V.SOLUSI/TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

VI. SARAN – SARAN

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui ………, ..…………………… 2019

Petugas Monitoring

______________________________ ______________________________
NIP. NIP.