INSTRUMEN MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN

PENCAIRAN
DAN SERAPAN BANSOS PROGRAM INDONESIA
PINTAR TAHAP II TAHUN 2021 PADA MADRASAH DI
LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN PACITAN
TAHUN 2021

(BAGI KEPALA MADRASAH)

SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PACITAN
TAHUN 2021

INSTRUMEN MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN PENCAIRAN

 DAN SERAPAN BANSOS PROGRAM INDONESIA PINTAR TAHAP II TAHUN
2021 PADA MADRASAH DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN PACITAN
TAHUN 2021

I. IDENTITAS MADRASAH

Nama Madrasah :...........................................................................................

Kabupaten/Kota :...........................................................................................
Provinsi :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
Nomor Telepon :...........................................................................................
Email : ..........................................................................................
Website Madrasah : ..........................................................................................
Nama Operator PIP : ..........................................................................................
No. HP : ..........................................................................................

II. DAFTAR PERTANYAAN (SISWA YANG BELUM TERCOVER):

1. Siswa Madrasah yang memenuhi kriteria untuk mendapatkan bantuan

sosial Program Indonesia Pintar tetapi belum ditetapkan sebagai penerima
bantuan sosial Program Indonesia Pintar tahun 2021 :
A. Siswa madrasah yang orang tuanya memiliki Kartu Program Keluarga
Harapan (PKH):
- MI :....................Siswa
- MTs : ....................siswa
- MA : ....................siswa
- Jumlah : ....................siswa

B. Siswa madrasah yang orang tuanya merniliki Kartu Keluarga Sejahtera

(KKS):
- MI : ....................siswa
- MTs : ....................siswa
- MA : ....................siswa
- Jumlah : ....................siswa

C. Siswa madrasah berstatus yatim/piatu/yatim piatu yang berasal dari

keluarga tidak mampu dan tidak merniliki kartu PKH/KKS dibuktikan
dengan Surat Keterangan Tidak Marnpu (SKTM) dari desa/kelurahan:
- MI : ....................siswa
- MTs : ....................siswa
- MA : ....................siswa
- Jumlah : ....................siswa
 D. Siswa madrasah berkebutuhan khusus dari ke!uarga tidak mampu
yang tidak memiliki kartu PKH/KKS dibuktikan dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari desa/kelurahan :
- MI : ....................siswa
- MTs : ....................siswa
- MA : ....................siswa
- Jumlah : ....................siswa

E. Jumlah keseluruhan siswa madrasah yang memenuhi kriteria

diusulkan madrasah untuk mendapatkan bantuan sosial Program
Indonesia Pintar tetapi belum ditetapkan sebagai penerima PIP TAHAP
II Tahun 2021 ( Jumlah dari Abjad A, B,C dan D) =
......................siswa.
Data siswa by name by address dikirim ke alamat email:
pipmadrasahri@gmail.com

F. Data calon penerima Bansos PIP yang diterima dari Aplikasi E-

monevPIP Kementerian Agama RI.apakah sudah tepat sasaran ?
jelaskan.......
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

G. Dana yang diterima oleh siswa calon penerima Bansos PIP, apakah
sesuai dengan data SK Calon Penerima Bansos PIP dari Kementerian
Agama RI? Jelaskan...............................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................

III. PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA PINTAR

(PIP) UNTUK SISWA MADRASAH TAHAP II TAHUN 2021:

A. Jumlah Siswa Penerima dana Bansos sesuai SK Penerimaan PIP Tahap II

tahun 2021 madrasah:
- Siswa MI :.................... siswa
- Siswa MTs :.....................siswa
- Siswa MA :.....................siswa
B. Jumlah siswa penerima PIP Tahap II tahun 2021 yang sudah melakukan
pencairan dana PIP tahun 2021 :
- Siswa MI : ..................siswa
- Siswa MTs :....................siswa
- Siswa MA : ...................siswa
Siswa madrasah penerima PIP tahap II tahun 2021 yang sudah
melakukan pencairan dana PIP dengan mekanisme? (jelaskan):
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

C. Jumlah siswa penerima PIP Tahap II tahun 2021 yang belum melakukan
pencairan dana PIP :
- Siswa MI : ..................siswa
- Siswa MTs :....................siswa
- Siswa MA : ....................siswa

D. Hambatan/Kesulitan/Kendala yang ditemui Siswa penerima PIP Tahap II

tahun 2021 yang belum melakukan pencairan PIP, karena?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...............
.....................................................................................................................

E. Upaya yang telah dilakukan pihak madrasah untuk mengatasi

hambatan/ kesulitan/ kendala dalam proses aktivasi rekening atau
pencairan dana siswa penerima PIP Tahap II tahun 2021 (jelaskan) :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

IV. HAMBATAN/ KENDALA DAN SARAN/ MASUKAN DALAM PROSES

PENDATAAN CALON SISWA PENERIMA DAN PENCAIRAN BANSOS
PIP:

A. Kendala atau hambatan yang dihadapi oleh pihak operator PIP/ pihak
madrasah dalam proses pendatan Vervali calon siswa penerima dana
PIP melalui Aplikasi e-MonevPIP (jelaskan) :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

B. Solusi atau tindakan yang telah dilakukan dalam menghadapin

permasalahan pendataan vervali calon siswa penerima dana PIP melalui
Aplikasi e-MonevPIP (jelaskan)?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
C. Menurut Saudara bagaimana peran serta atau pelayanan Bank
Penyalur dikabupaten/kota dalam pelaksanaan proses pencairan dana
bansos PIP mengacu juknis PIP tahun 2021 (point E hal 17) jelaskan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

D. Menurut evaluasi dan pengamatan yang Saudara lakukan terhadap

siswa penerima program Bansos PIP tahap II tahun 2021, apakah
sudah tepat sasaran dan sesuai tujuan dari Program PIP ? Jelaskan
......................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
...............

E. Dana PIP yang diterima siswa madrasah apakah penggunaan dan

manfaatnya sudah sesuai dengan aturan dan juknis PIP ?
jelaskan......
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
.
......................................................................................................................
......................................................................................................................

.............................................. 2021
Kepala Madrasah

.........................................................