No Absen : …………

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI AKM

UPT SMA NEGERI 4 TANGERANG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku kelas XI / XII *) :

1. Nama pada Ijazah SMP : ............................................................................

2. Nama pada Akte Kelahiran : ............................................................................
3. Nama yang akan ditulis pada Ijazah SMA : ............................................................................
4. Tempat tanggal Lahir pada Ijazah SMP : ............................................................................
5. Tempat tanggal Lahir pada Akte Kelahiran : ............................................................................
7. Tempat tanggal Lahir yang akan ditulis pada Ijazah SMA
Tempat tanggal Lahir : ............................................................................
8. Nama Orang Tua pada Ijazah SMP : ............................................................................
9. Nama Orang Tua pada Akte Kelahiran
a. Ayah : ............................................................................
b. Ibu : ............................................................................
10. Nama Orang Tua yang akan ditulis pada Ijazah SMA
Nama Orang Tua : ............................................................................
11. Nomor Peserta Ujian Nasional (UN) SMP : ............................................................................
12. Nomor Seri Ijazah SMP/MTS : ............................................................................
13. Nomor Seri SHUN SMP : ............................................................................
14. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
15. Agama yang akan diikuti : ............................................................................
16. Kelas : XI/XII *) MIPA/IPS *) .....
17. Alamat Tempat Tinggal
a. Nama Jalan / Gang : ............................................................................
b. Blok dan No. Rumah : ............................................................................
c. Perumahan/Kampung/Komplek*) : ............................................................................
(Dan sebutkan Nama Perumahan/Kampung/Kompleknya, Contoh : Kp. Periuk, Perum
Pondo Arum)
d. RT dan RW : ............................................................................
e. Kelurahan : ............................................................................
f. Kecamatan : ............................................................................
g. Kab/Kota*) : ............................................................................
(Dan Sebutkan Nama Kabupaten/Kotanya, Contoh : Kab. Tangerang, Kota Tangerang)
h. Kode Pos : ............................................................................
18. No. Telp Rumah : ............................................................................
19. No. Handphone Siswa : ............................................................................
20. Rencana Setelah Lulus (Khusus Kelas XII) : a. Kuliah di …………………………………………
b. Kerja …………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia mengisi surat pernyataan mengikuti AKM yang telah disediakan
oleh Sekolah dan dikembalikan pada tanggal 19 Desember 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, ..... - ..... - 2020

Mengetahui,
Orang Tua Siswa / Wali*), Siswa yang membuat pernyataan,

Materai 6000

___________________ ____________________________
Nama Jelas Nama Jelas