PIMPINAN WILAYAH

PERSATUAN GURU NAHDLATUL ULAMA

KALIMANTAN BARAT
Sekretariat : Jalan Parit Derabak Ahmad Yani II Kampus UNU Kalbar Kubu Raya-Kalbar
email: pergunukalbar@gmail.com Hp/WA 082253042552 / 08987741987

PANDUAN PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PP PERGUNU

Mahasiswa S1 dan S2 Tahun 2020

Program beasiswa PP PERGUNU merupakan beasiswa yang diberikan oleh PP

PERGUNU berkerja sama dengan Institut Kyai Haji Abdul Chalim (IKHAC) kepada
santri, pelajar, pemuda, dan Guru nahdliyin terbaik yang memenuhi syarat. Program beasiswa
ini meliputi bebas pembiayaan uang gedung, SPP selama masa studi (S1 = 4 tahun, S2 = 2
tahun), biaya asrama pesantren, biaya makan sehari-hari, dan biaya pengajian pesantren.

Fakultas dan Program Studi Sarjana (S1) dan Pasca Sarjana (S2) yang tersedia, yaitu:
A. Sarjana (S1)
1. Fakultas Tarbiyah : Manajemen Pendidikan Islam, Pendidikan Bahasa Arab, Pendidikan
Guru MI, Pendidikan Agama Islam, Pendidikan Anak Usia Dini.
2. Fakultas Syariah : Ekonomi Syariah, Perbankan Syariah, Ahwalus Syahsiyah.
3. Fakultas Dakwah dan Usuludin : Komunikasi dan Penyiaran Islam, Ilmu Qur’an dan
Tafsir.
B. Pasca Sarjana (S2) : Manajemen Pendidikan Islam, Pendidikan Agama Islam.

Tata cara pendaftaran program beasiswa PP Pergunu yaitu sebagai berikut.

1. Calon mahasiswa mengisi formulir pendaftaran pada link:
a. Untuk calon mahasiswa S1: https://bit.ly/2Ll9vYT
b. Untuk calon mahasiswa S2: https://bit.ly/3dD2v5t
2. Dokumen syarat pendaftaran yang perlu disiapkan terdiri dari:
a. Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa
b. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Beraqidah Islam Ahlussunah wal Jama'ah.
c. Bukti Keanggotaan Calon Mahasiswa di SIMAS Pergunu.
d. Surat Rekomendasi dari PW atau PC Pergunu setempat.
e. Surat Pernyataan calon mahasiswa.
f. Surat Pernyataan tidak akan mengikuti Tes CPNS saat studi.
g. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian.
 h. Kartu Peserta BPJS.
i. Scan Ijazah/Surat Keterangan Lulus.
j. Scan KTP atau Akta Lahir.
k. Pas foto
3. Unggah semua dokumen lengkap pada kolom “tambahkan file/add file” sesuai dengan
syarat unggah dokumen yang diminta pada formulir pendaftaran paling lambat 15 Juni
2020.
4. Calon mahasiswa yang lolos seleksi administrasi selanjutnya mengikuti seleksi tingkat
PW. Calon mahasiswa yang mendapatkan beasiswa akan diumumkan pada 16 Juli 2020.

Narahubung :
Dwi Nurfianto (0898-7741-987) / Dewi Ismu Purwaningsih (0882-4278-4993)
 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
PROGRAM SARJANA (S1) & PASCA SARJANA (S2)

PILIHAN JURUSAN : (S1/S2) .........................................................

NOMOR ANGGOTA SIMAS PERGUNU : ......................................................................

A. Data Diri
Nama : ..........................................................................................................
NIP/NIK : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Tempat Tugas : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Kabupaten : ..........................................................................................................
Provinsi : ..........................................................................................................
Tlp. Hp : ..........................................................................................................
Email : ..........................................................................................................

B. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah/Madrasah : ..............................................................................................
Tahun Lulus : ..............................................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................................

................................................
Hormat kami,

(................................................)
 SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA
BEASISWA PERGUNU – IKHAC

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Utusan PW : .............................................................................................
Nama orang tua : .............................................................................................
Nomor HP. Orang tua : .............................................................................................

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab bersedia mengikuti program beasiswa
PERGUNU – IKHAC. Dengan berjanji memenuhi peraturan sebagai berikut:
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib mahasiswa dan santri IKHAC dan Pesantren
Amanatul Ummah.
2. Bersedia mengikuti program kuliah dan program kepesantranan, seperti: Unit
Kegiatan Mahasiswa, Solat Malam, Mengaji Kitab Kuning, Solat Berjamaan, dll.
3. Berpakaian dan berpenampilan sebagai peranturan mahasiswa dan santri IKHAC dan
Pesantren Amanatul Ummah.
4. Tidak menikah saat menempuh studi.
5. Tidak tinggal di luar asrama dengan alasan apapun.
6. Tidak mengedarkan atau mengonsumsi minuman keras/narkoba/rokok dan
sejenisnya.
7. Tidak berhubungan dengan lawan jenis/sejenis di luar batas hukum syara’.
8. Menerima segala bentuk sanksi yang diberikan, apabila terbukti melanggar.
9. Pada tingkat pelanggaran tertentu dan tahap peringatan tertentu, mahasiswa siap
dikembalikan pada asal provinsi yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ....................., .................. 2020

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Materai
6000

(....................................) (....................................)
 SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA
BERAQIDAH ISLAM AHLUSSUNAH WAL JAMA'AH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Utusan PW : .............................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Beraqidah Islam Ahlussunah wal Jama'ah.

Apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, maka bersedia menerima segala
bentuk sanksi yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., .................. 2020

Calon Mahasiswa
Materai
6000

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGIKUTI TES CPNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Utusan PW : .............................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tidak akan mengikuti tes Calon Pegawai Negeri
Sipil selama masa studi. Apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, maka
bersedia menerima segala bentuk sanksi yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., .................. 2020

Calon Mahasiswa
Materai
6000

(....................................)