Anda di halaman 1dari 2

Bantuan Program Pendidikan Dewan DPRI RI komisi X

Dr. Ir. H. SODIK MUDJAHID, M. Sc


Pengusul Caleg DPRD Kota Bandung DAPIL 6 Drg. MAYA HIMAWATI, Sp. Orto
Sekretariat Posko PIP Jl.Terusan Pasirkoja No.325, Babakan Ciparay, Kota Bandung
Tlp. 0895-4226-56029
Dr. Ir. H. SODIK MUDJAHID, M. Sc Drg. MAYA HIMAWATI, Sp. Orto

Formulir Pendataan Beasiswa PIP Kota bandung

Data Siswa :
Nama Siswa : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
NISN : ...................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................

Data Sekolah :
Nama Sekolah : ...................................................................................
NPSN : ...................................................................................
Alamat Jelas Sekolah : ...................................................................................
...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................

Data Orangtua/Wali :
Nama Ayah Atau Ibu : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Nomor HP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................................
Kab/Kota : ...................................................................................

Bandung,......./........./2024

Pengusul Pemohon

( ....................................)
Drg. MAYA HIMAWATI, Sp. Orto ( ....................................)

Catatan:
-Beasiswa ini khusus untuk yang tidak mampu
-Beasiswa ini Gratis tanpa dipungut biaya
-Penerima beasiswa PIP ini sesuai kriteria dari Kemdikbud.
-Wajib diisi lengkap data pengajuan diatas

Anda mungkin juga menyukai