F.SPT.

01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BAHASA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12640
Telepon (021) 7271034 Faksimile (021) 7271032
laman: www.pppptkbahasa.id pos-el: pppptkbahasa@kemdikbud.go.id

DATA PESERTA
Nama Kegiatan : …………………………………........………………………………………….....................…………………………….
Tempat : ……………………………….....……….........…….. Tanggal : ……………................…………………………….

1. Nama Lengkap dan Gelar : ...................................................................................................................................................

2. NIP : ............................................................. NPWP : ........................................................
3. NIK : ...................................................................................................................................................
4. NUPTK : ...................................................................................................................................................
5. No. UKG : ...................................................................................................................................................
6. Jenis Kelamin : Laki‐Laki/Perempuan*
7. Pangkat, Golongan : ...................................................................................................................................................
8. Jabatan : ...................................................................................................................................................
9. Agama : ...................................................................................................................................................
10. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................................
11. No. Telepon Genggam : .................................................... Pos‐el : ..............................................................................
12. Instansi Tempat Tugas : ...................................................................................................................................................
13. Alamat Instansi : ...................................................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................................................
No. Telp Instansi : ...................................................................................................................................................
14. Nama Dinas Pendidikan Kab./Kota** Provinsi/Pewakilan Provinsi*** :
.....................................................................................................................................................................................................................
15. Alamat Dinas Pendidikan Kab./Kota** Provinsi/Pewakilan Provinsi*** :
.....................................................................................................................................................................................................................
No. Telp/Faks : .................................................................... Pos‐el : ...............................................................................................
16. Pendidikan Terakhir : SMA/D‐3 S‐1 S‐2 S‐3 Jurusan : ..............................................................

*coret yang tidak perlu **untuk SD/SMP ***untuk SMA/SMK

.........................., .................................................



Peserta,
Pas Foto
3 x 4

............................................................................

[Revisi 28 Januari 2019]

 Berangkat dari

Berangkat dari :………………………………

(Tempat kedudukan) :………………………………
Pada tanggal :………………………………
Ke :………………………………

Kepala LPXMP Sumbar

X
Drs. Abdul Mu’id
NIP. 131410494

II. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..

III. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..

IV. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..
Kepala

V. Tiba kembali di : ……………………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan):……………………………… tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ……………………………… semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

X

Joko Isnadi, S.E., M.Pd.

NIP 196511052000031002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat edaran,
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/T/4/1974)
 PENJELASAN TENTANG PENANDATANGAN SPPD

Blanko SPPD tsb. mohon ditandatangani oleh pejabat di tempat yang bersangkutan bertugas, pada
kolom yang diberi tanda silang (X) dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Tanda tangan Pejabat (Kepala Dinas/Kepala Sekolah/Pejabat yang berwenang lainnya)

dilengkapi dengan cap instansi;
a. Kolom I Berangkat dari tempat kedudukan
b. Kolom V Tiba kembali
c. Nama lengkap dan NIP Pejabat ditulis dengan pensil di atas kertas tersendiri sesuai
format di bawah ini
2. Kolom tanggal mohon dikosongkan (tidak diisi);
3. SPPD yang telah ditandatangani harap dibawa oleh yang bersangkutan pada waktu mengikuti
kegiatan dan diserahkan kepada panitia penyelenggara.

Pejabat yang menandatangani SPPD:

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

Tanda tangan dan stempel pada kolom yang diberi tanda (X)

Peserta yang diberi tugas:

Nama : ………………………………………..
Asal Instansi : ………………………………………..