SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Pelaksanaan pembelajaran di era pandemi covid-19 di sekolah sudah dilaksanaan sesuai

ketentuan namun dalam kenyataan sekolah menemui berbagai kendala diantaranya adalah ;
kepemilikan teknologi, ketersediaan jaringan yang berbeda. Hal ini menyebabkan penurunan tingkat
pemahaman siswa, semetara siswa kelas XII kedepan dihadapkan pada Ujian Sekolah dan Uji masuk
Perguruan Tinggi (UTBK). Oleh karena itu sekolah mengadakan bimbel untuk menghadapi US dan
UTBK yang dilaksanakan secara Tatap Muka (Protokoler Kesehatan, terbatas 50 %) setiap hari
;Selasa, Rabu , Kamis selama 10 minggu di sekolah. Mohon orang tua untuk mengisi surat pernyataan
berikut jika berkekanan mengikuti kegiatan tersebut :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Ernawati

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds.Drokilo

Selaku orang Tua / Wali dari Siswa :

Nama : Nofia Wahyu Puspita

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelas : XII IPA 5

Keterangan : Sehat / Tidak Sehat *

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya :

1. Mengizinkan/ Tidak mengizinkan * Anak kami untuk mengikuti Bimbel di kelas pada masa new
Normal.
(Jika tidak mengijinkan)
2. Bersedia menerima risiko apapun yang mungkin terjadi sebagai akibat tidak mengikuti Bimbel
Tatap Muka.
(Jika mengizinkan) :
3. Bersedia membimbing anak untuk mematuhi dan melaksanakan peraturan dan protokol kesehatan
yang ditetapkan oleh sekolah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun

Bojonegoro, 3Nopember 2020

Orang Tua/wali

( Ernawati )

, Catatan:
 Sekolah tidak menyediakan layanan bimbel secara daring.
 Keterangan (*) Coret yang tidak perlu