DAFTAR ISI BERKAS

PENDAFTARAN CALON

1. Daftar Isi Berkas Pendaftaran

2. Syarat calon
3. Form pendaftaran
4. Curriculum vitae Calon
5. Surat Penundaan Kelulusan
6. Surat Pernyataan Kesediaan Peserta
7. Curriculum vitae Manajer Calon
8. Form daftar pendukung
9. Daftar kelengkapan berkas pendaftaran (form kendali)
10. Alur pengembalian
11. Bagan alur pengembalian
12. Jadwal tahapan pelaksanaan Pemira
13. Tata tertib

Keterangan:
No. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 harus dikembalikan kepada panitia
Hanya no. 8 yang boleh digandakan
 Syarat Calon

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

b. Sehat jasmani dan rohani serta bebas NAPZA
c. Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Brawijaya pada tahun akademik berjalan
dan dibuktikan dengan kepemilikan KTM
d. Mempunyai pengalaman organisasi
e. Menyatakan secara tertulis kesediaan untuk menjadi peserta PEMIRA dan
kesediaan dalam memenuhi segala mekanisme kerja serta ketentuan-ketentuan
PEMIRA yang berlaku
f. Memiliki visi, misi, dan gambaran pengembangan organisasi LKM-UB yang
dituangkan dalam bentuk karya tulis minimal 20 halaman.
g. Calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas Brawijaya
menyerahkan daftar dukungan mahasiswa yang dibuktikan dengan KTM asli
disertai fotocopi yang dilampirkan, sejumlah 100 orang mahasiswa pendukung
dengan ketentuan minimal dari 4 fakultas yang berbeda di lingkungan Lembaga
Kedaulatan Mahasiswa Universitas Brawijaya
h. Calon Presiden Eksekutif Mahasiswa Universitas Brawijaya menyerahkan
daftar dukungan mahasiswa yang dibuktikan dengan KTM asli disertai fotocopi
yang dilampirkan sejumlah 200 orang mahasiwa pendukung dengan ketentuan
maksimal 2/3 dari fakultas yang bersangkutan dan sisanya didukung dari beberapa
fakultas di luar fakultas calon yang bersangkutan di lingkungan Lembaga
Kedaulatan Mahasiswa Universitas Brawijaya
i. Setiap calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas Brawijaya dan
Presiden Eksekutif Mahasiswa Universitas Brawijaya minimal telah menempuh
pendidikan selama satu setengah tahun sebagai mahasiswa Universitas Brawijaya
j. Setiap calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas Brawijaya dan
Presiden Eksekutif Mahasiswa Universitas Brawijaya minimal IPK 2,5 untuk
fakultas eksakta dan fakultas social 2,7 yang dibuktikan dengan transkrip asli atau
KHS yang mencantumkan nillai IPK terakhir dari pengajaran fakultas masing-
masing
k. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan Panitia PEMIRA beserta lampiran-
lampirannya
l. Persyaratan administrasi dilampirkan pada formulir yang telah diisi dan
diserahkan di sekretariat Panitia PEMIRA
m. Calon dilarang menggunakan KTM pendukung yang telah digunakan calon lain
untuk pendaftaran pada lembaga yang sama.
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON DPM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Nama Lengkap :........................................................................................

Jenis Kelamin :........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................................
Fakultas :........................................................................................
Jurusan :........................................................................................
Program Sudi :........................................................................................
NIM :........................................................................................
No HP :........................................................................................
Alamat di Malang :........................................................................................
Telepon :........................................................................................
Alamat Asal :........................................................................................
Agama :........................................................................................
Anak Ke :...............dari.................................................bersaudara
Motto Hidup :........................................................................................
Visi :........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Misi :........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Demikian, formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malang, …………………2010

Pendaftar
4x6

(………………………………..)
 CURICULUM VITAE
CALON DPM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Nama Lengkap :........................................................................................

Jenis Kelamin :........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................................
Fakultas :........................................................................................
Jurusan / Prodi :........................................................................................
NIM :........................................................................................
No HP :........................................................................................
Alamat di Malang :........................................................................................
Telepon :........................................................................................
Alamat Asal :........................................................................................
Agama :........................................................................................
Anak Ke :......................dari...........................................bersaudara
Motto Hidup :........................................................................................

Riwayat Pendidikan
Formal
No. Pendidikan Tempat Tahun

Non-Formal
No. Pendidikan Tempat Tahun

Pengalaman Organisasi
No. Organisasi Jabatan Tahun
Prestasi yang pernah diraih
No Prestasi Tahun

Malang, …………………2010
Pendaftar

(………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
PENUNDAAN KELULUSAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :........................................................................................
NIM :........................................................................................
Fakultas :........................................................................................
Jurusan/ Prodi :........................................................................................

Menyatakan bersedia untuk menunda kelulusan selama periode kepengurusan organisasi

EKSEKUTIF MAHASISWA/ DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA *)

Pernyataan ini saya buat sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
saya terbukti melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala
konsekuensinya. Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, ……………….2010
Pendaftar

Materai
Rp. 6000,00

(………………………….)

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :........................................................................................
NIM :........................................................................................
Fakultas :........................................................................................
Jurusan/ Prodi :........................................................................................

Menyatakan bersedia untuk menjadi peserta PEMIRA 2010 dan memenuhi segala
mekanisme kerja serta ketentuan-ketentuan PEMIRA 2010.

Pernyataan ini saya buat sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
saya terbukti melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala
konsekuensinya. Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, ……………….2010
Pendaftar

Materai
Rp. 6000,00

(………………………….)

*) coret yang tidak perlu

 CURICULUM VITAE
MANAJER CALON DPM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Nama Lengkap :........................................................................................

Jenis Kelamin :........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................................
Fakultas :........................................................................................
Jurusan / Prodi :........................................................................................
NIM :........................................................................................
No HP :........................................................................................
Alamat di Malang :........................................................................................
Telepon :........................................................................................
Alamat Asal :........................................................................................
Agama :........................................................................................
Anak Ke :......................dari...........................................bersaudara
Motto Hidup :........................................................................................

Riwayat Pendidikan
Formal
No. Pendidikan Tempat Tahun

Non-Formal
No. Pendidikan Tempat Tahun

Pengalaman Organisasi
No. Organisasi Jabatan Tahun
Prestasi yang pernah diraih
No Prestasi Tahun

Malang, …………………2010
Pendaftar

(………………………………..)
 DAFTAR PENDUKUNG
CALON DPM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

NO NAMA FAKULTAS JURUSAN/PS NIM

Daftar nama pendukung diisi oleh bakal calon dan diperiksa kesahannya oleh
panitia

Malang,…………….2010

Pendaftar

(………………………….)
 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
(FORM KENDALI)

NAMA CALON :

No. Daftar Kelengkapan Berkas Pendaftaran Cek-list

1 Form pendaftaran yang sudah diisi lengkap  
2 Curriculum vitae yang sudah diisi lengkap  
3 KTM asli pendukung dan foto kopi KTM pendukung  
4 Daftar pendukung  
5 Surat pernyataan penundaan kelulusan  
6 Daftar kelengkapan berkas pendaftaran (form kendali)  
7 Karya tulis minimal 20 halaman softcopy dan hardcopy  
8 Menyerahkan transkrip nilai asli, kecuali untuk fakultas yang  
  tidak dapat menyerahkan transkrip nilai asli dapat diganti  
  Dengan menyerahkan KHS asli terakhir yang telah disahkan  
  oleh pihak dekanat fakultas bakal calon yang bersangkutan  
9 Curriculum vitae manager bakal calon dan surat kuasa  
  bermaterai 6000 dari bakal calon  
10 Foto berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar
11 Surat keterangan sehat dari poliklinik UB
12 Surat keterangan aktif organisasi
13 Sertifikat keikutsertaan kegiatan
14 Surat pernyataan kesediaan menjadi peserta Pemira
 ALUR PENGEMBALIAN FORMULIR

CALON ANGGOTA DPM UB

1. Bakal calon masuk ruang Ruang sidang LKM Lt.2

2. Mengisi presensi dan kartu antri
3. Setelah sampai di meja panitia pengecekan kelengkapan untuk masing-masing calon
maka:
a) Cek kelengkapan panitia secara kumulatif (keseluruhan)
 Formulir pendaftaran sudah diisi lengkap dengan foto formal berwarna dengan
latar belakang biru untuk calon anggota DPM UB yang sudah tertempel dengan
ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar, dengan ketentuan:
1. Memakai kemeja
2. Tidak berpose atau bergaya
3. Memakai dasi almamater dan jas almamater
4. Tidak memakai aksesoris apapun
5. Ukuran dada
6. Contoh foto
4 cm

6 cm

 Curriculum vitae bakal calon anggota DPM UB serta manajer dari masing-
masing bakal calon tersebut yang sudah diisi lengkap.
 Fotokopi KTM pendaftar sebanyak 1 buah.
 Jumlah KTM pendukung dan fotokopinya (selain KTM panitia dan panwas)
untuk calon anggota DPM UB didukung oleh minimal 100 orang mahasiswa
pendukung minimal dari 4 fakultas yang berbeda yang dibuktikan dengan
KTM asli disertai fotokopinya.
 Model KTM pendukung disusun urut berdasarkan fakultas, jurusan, dan NIM.
(Dari angkatan tertua sampai dengan angkatan termuda)

No NAMA FAKULTAS JURUSAN NIM

 Format atau urutan fotocopy disesuaikan dengan isi tabel

FOTO COPY KTM PENDUKUNG

UNIVERSITAS
BRAWIJAYA IDENTITAS MAHASISWA
MALANG TAMPAK BELAKANG

TAMPAK DEPAN

o 1 lembar folio untuk 5 KTM, disusun berdasarkan fakultas, jurusan dan

NIM.

 Surat penundaan kelulusan yang sudah diisi lengkap dan diberi materai
Rp.6000,00
 Form kendali belum terisi
 Tugas karya tulis visi dan misi sesuai dengan ketentuan:
1. Diketik di kertas A4
2. Huruf Arial 12
3. Spasi 2
4. Marjin kiri 4 cm, atas, kanan dan bawah 3 cm
5. Harus ada softcopy dan hardcopy-nya
6. Minimal 20 halaman dihitung dari cover sampai Daftar Pustaka
7. Format:
 Cover berisi judul, nama, dan logo UB
 Ringkasan 1 halaman
 Bab 1 merupakan Pendahuluan yang berisi latar belakang, rumusan
masalah, dan tujuan.
 Bab 2 berisi Kajian Pustaka
  Bab 3 berisi Metode Penulisan
 Bab 4 berisi Kesimpulan dan Rekomendasi
 Daftar Pustaka
8. Penjilidan: memakai soft cover untuk Presiden berwarna merah tua, dan
DPM berwarna biru tua. dijilid soft cover(terusan).
 Menyerahkan transkrip nilai asli yang sudah distempel asli.
 Menyerahkan surat kuasa yang dibuat oleh calon DPM UB untuk manajer
bermaterai Rp. 6000,00.
 Menyerahkan surat keterangan aktif organisasi dan sertifikat kegiatan beserta
fotocopynya
 Surat keterangan kesehatan dari poliklinik UB
 Mengembalikan formulir dengan dimasukan kedalam map dengan ketentuan
map merah untuk Presiden dan map biru untuk DPM
 BAGAN ALUR PENGEMBALIAN FORM

Bakal calon

Ruang sidang

Mengisi presensi dan kartu antri

Pengecekan kelengkapan
secara kumulatif

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Pemberian nomor urut Pemeriksaan dihentikan

dan jam kedatangan

Cek-list form kelengkapan

benar salah

Dipisahkan dan diberi tanda Lapor ke sie acara

bahwa telah dicek oleh panitia

Susunan Acara
 PEMIRA
Universitas Brawijaya 2010

No Tanggal Kegiatan
4 November 2010 Sosialisasi tahap I Pemilwa Raya Ke Lembaga-
1. s/d lembaga fakultas Universitas Brawijaya dan
15 November 2010 seluruh mahasiswa Universitas Brawijaya
16 November 2010 Sosialisasi tahap II Pemilwa Raya Ke Lembaga-
2. s/d lembaga fakultas Universitas Brawijaya dan
21 November 2010 seluruh mahasiswa Universitas Brawijaya
Pengambilan Formulir Calon Presiden dan
3. 22-23 Nov 2010
Calon Anggota DPM
Pengembalian Formulir dan Syarat- syarat
4. 24-25 Nov 2010
pendaftaran

5. 26 Nov 2010 Revisi dan DCS Presiden dan anggota DPM

Pengunduran Diri Calon Presiden dan calon

6. 27 Nov 2010
Anggota DPM,DCT serta briefing FnP
7. 28 Nov 2010 FnP Calon anggota DPM
8. 29 November 2010 FnP Calon Presiden dan briefing kampanye
9. 30 November 2010 Mulai Kampanye

10. 1 Desember 2010 Debat Tertutup

11. 6 Desember 2010 Pawai, dan Debat terbuka

12 7 Desember 2010 Hari tenang

13. 8 Desember 2010 Pencoblosan

14. 8-12 Desember 2010 Perhitungan suara

TATA TERTIB
PENDAFTARAN CALON PRESIDEN DAN ANGGOTA DPM
PEMIRA UB 2010
 Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Pendaftaran adalah salah satu bagian dari agenda PEMIRA UB 2010, yang terdiri
dari:
a. Pengambilan formulir pendaftaran
b. Pengembalian formulir pendaftaran
2. Pengambilan wajib dilakukan oleh setiap mahasiswa yang berniat untuk menjadi
bakal calon Presiden atau anggota DPM UB atau perwakilannya.
3. Pengembalian wajib dilakukan oleh setiap mahasiswa yang berniat untuk menjadi
bakal calon Presiden atau anggota DPM UB.
4. Penyelenggara kegiatan pendaftaran bakal calon presiden dan anggota DPM UB
adalah panitia PEMIRA UB 2010.

Pasal 2
Jadwal Pendaftaran Bakal Calon Presiden dan Anggota DPM

1. Pendaftaran dilaksanakan tanggal 22 November 2010 s.d 23 November 2010 ,

dengan pembagian waktu dan tempat sebagai berikut:
a. Pengambilan formulir pendaftaran pada tanggal 22-23 November 2010,
pukul 09.00-12.00 dan 13.00-15.00 WIB, bertempat di Sekretariat panitia
PEMIRA UB 2010.
b. Pengembalian formulir pendaftaran pada tanggal 24-25 November 2010,
tanggal 24 November 2010 jam 09.00-12.00 dan 13.00-15.00, sedangkan
pada tanggal 25 November 2010 pukul 09.00-12.00 WIB, bertempat di
Ruang sidang Gd. LKM baru Lt.2
2. Waktu yang digunakan adalah waktu panitia PEMIRA UB 2010 (merujuk pada
layanan Telkom 103).

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan
Mekanisme pengembalian formulir pendaftaran tercantum pada alur yang telah dibuat
oleh panitia PEMIRA UB 2010

Pasal 4
Revisi Kesalahan

1. Revisi ditujukan untuk memperbaiki kesalahan dari kelengkapan persyaratan

formulir.
2. Kriteria revisi kesalahan :
a. Format tidak sesuai dengan ketentuan panitia
3. Revisi kelengkapan persyaratan formulir pendaftaran diserahkan pada panitia
PEMIRA UB 2010 tanggal 26 November 2010 pukul 08.00-10.00 WIB, tempat di
Sekratariat panitia PEMIRA UB 2010.
4. Waktu yang digunakan adalah waktu panitia PEMIRA UB 2010 (merujuk pada
layanan Telkom 103).
 Pasal 5
Bakal Calon

1. Setiap bakal calon yang mengembalikan formulir pendaftaran wajib

menggunakan pakaian rapi dengan ketentuan sebagai berikut :
a. memakai kemeja
b. laki-laki:memakai celana panjang
c. perempuan:bisa memakai rok (dengan panjang melebihi lutut)
d. memakai sepatu
2. Selama acara pengembalian formulir pendaftaran berlangsung, bakal calon
dilarang :
a. menggunakan kata-kata yang mengandung fitnah, dan/atau umpatan
terhadap bakal calon lainnya, panitia dan/atau publik serta menyinggung
suku, agama, ras dan antar golongan serta membawa, mengatasnamakan
dan/atau menyinggung suatu lembaga kemahasiswaan di UB dan/atau
suatu lembaga di luar UB sehingga dapat memancing konflik.
b. melakukan sesuatu yang melanggar kesopanan, kesusilaan, dan
membahayakan pihak-pihak lain.
c. melakukan tindakan kekerasan kepada siapapun dalam bentuk apapun.
d. merusak properti apapun.
e. mengganggu kelancaran kerja panitia PEMIRA UB 2010
f. merokok di dalam ruang pengembalian formulir.
g. melanggar batas waktu yang telah ditentukan oleh panitia PEMIRA UB
2010.

Pasal 6
Ketentuan lain dan Penutup

1. Hal lain yang belum ditentukan dalam tata tertib ini akan ditentukan kemudian
dan disetujui oleh Panitia PEMIRA UB 2010.
2. Tata tertib ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan tidak dapat diganggu
gugat.

Lembar Pengesahan

Ditetapkan di Sekretariat PEMIRA UB 2010

Malang, 15 November 2010
 Mengesahkan

Panitia Pengawas PEMIRA UB 2010 Panitia PEMIRA UB 2010

Ketua Ketua Pelaksana

Andar Kaneka Putra B. Fadrian Kwartady S.

NIM 0810480119 NIM. 0710110071