FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA TANGGUH SISWA

TAHUN 20.....

Hal: Permohonan Beasiswa ......................... Tahun 20....

Yth, Bupati Batang Hari

Melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Batang Hari

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
NISN : ................................
NIK : ................................
Tempat Lahir : ................................
Tanggal Lahir : ................................
Jenis Kelamin : ................................
Alamat Siswa : ................................
Nama Satuan Pendidikan : ................................
Kelas (tahun ajaran sebelumnya) : ................................
Nilai Rapor (tahun ajaran : ................................
sebelumnya)
No. Rek (a.n siswa ybs) : ................................
No. HP : ................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Bupati untuk mendapatkan
Beasiswa .............. tahun 20.....
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
4. .............................................................................................................
5. dst
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Bupati saya ucapkan terima
kasih.

......................., ...................20.....
Hormat Saya,

.................
 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA TANGGUH MAHASISWA
TAHUN 20.....

Hal: Permohonan Beasiswa ......................... Tahun 20....

Yth, Bupati Batang Hari

Melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Batang Hari

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
NIM : ................................
NIK : ................................
Tempat Lahir : ................................
Tanggal Lahir : ................................
Jenis Kelamin : ................................
Alamat Mahasiswa : ................................
Nama Perguruan Tinggi : ................................
Fakultas : ................................
Jurusan/Program Studi : ................................
Semester (tahun akademik sebelumnya) : ................................
IP (semester genap : ................................
tahun akademik sebelumnya)
No. Rek (a.n mahasiswa ybs) : ................................
No. HP : ................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Bupati untuk mendapatkan
Beasiswa .............. tahun 20.....
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
4. .............................................................................................................
5. dst
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Bupati saya ucapkan terima
kasih.

......................., ................... 20.....

Hormat Saya,

.................
 SISWA
KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF SEKOLAH

NOMOR: .................

Kepala Sekolah (nama lengkap satuan pendidikan)

....................................................., dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : .................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................
NISN : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Kelas (tahun ajaran sebelumnya) : .................................
Alamat Siswa : .................................
(nama lengkap satuan pendidikan)
adalah benar sebagai Siswa ................................................................. yang
terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan belajar mengajar pada tahun
ajaran..................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan permohanan Beasiswa
Tangguh Tahun 20......

Dikeluarkan di : .........................
Pada tanggal : .........................

Kepala Sekolah,

Cap/
Stempel

Nip. ........................
 MAHASISWA
KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

NOMOR: .................

(nama fakultas, jurusan/program studi dan universitas)

Dekan/Jurusan ....................................................................................., dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : .................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................
NIM : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Fakultas : .................................
Jurusan : .................................
Program Studi : .................................
Alamat Mahasiswa : .................................
(nama fakultas, jurusan/program studi dan universitas)
adalah benar sebagai Mahasiswa .......................................................................
yang terdaftar pada pada tahun akademik .................. semester ...... dan aktif
dalam perkuliahan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan dokumen
persyaratan permohanan Beasiswa Tangguh Tahun 20......

Dikeluarkan di : .........................
Pada tanggal : .........................

Dekan Fakultas/Ketua Jurusan ................,

Cap/
Stempel

Nip. ........................
 SISWA
KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

NOMOR: .................

Kepala Sekolah (nama lengkap satuan pendidikan)

....................................................., dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : .................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................
NISN : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Kelas (tahun ajaran sebelumnya) : .................................
Alamat Siswa : .................................
(nama lengkap satuan pendidikan)
adalah benar sebagai Siswa ................................................................. yang
sedang tidak menerima beasiswa yang sejenis dengan beasiswa yang tercantum
dalam Peraturan Bupati Batang Hari No. ... Tahun 2023 tentang Pedoman Pemberian
Beasiswa Tangguh pada tahun ajaran ..................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan permohanan Beasiswa
Tangguh Tahun 20......

Dikeluarkan di : .........................
Pada tanggal : .........................

Kepala Sekolah,

Cap/
Stempel

Nip. ........................

MAHASISWA
KOP PERGURUAN TINGGI
 SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN
NOMOR: .................

(nama fakultas, jurusan/program studi dan universitas)

Dekan/Jurusan ....................................................................................., dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : .................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................
NIM : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Fakultas : .................................
Jurusan : .................................
Program Studi : .................................
Alamat Mahasiswa : .................................
(nama fakultas, jurusan/program studi dan universitas)
adalah benar sebagai Mahasiswa .......................................................................
yang sedang tidak menerima beasiswa yang sejenis dengan beasiswa yang
tercantum dalam Peraturan Bupati Batang Hari No. ... Tahun 2023 tentang Pedoman
Pemberian Beasiswa Tangguh pada pada tahun akademik ..................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan dokumen
persyaratan permohanan Beasiswa Tangguh Tahun 20......

Dikeluarkan di : .........................
Pada tanggal : .........................

Dekan Fakultas/Ketua Jurusan ................,

Cap/
Stempel

Nip. ........................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................
NISN : .................................
Jenis Kelamin : .................................
Asal Sekolah : .................................
Kelas (tahun ajaran sebelumnya) : .................................
Alamat Siswa : .................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak menerima beasiswa yang sejenis
dengan beasiswa yang tercantum dalam Peraturan Bupati Batang Hari No. ... Tahun
2023 tentang Pedoman Pemberian Beasiswa Tangguh pada tahun ajaran
2023/2024.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk persyaratan permohanan Beasiswa
Tangguh Tahun 2023.

........., .......................2023

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(..............................)