2023 Form Permohonan

1.
Beasiswa Stimulan Pelajar Prestasi Akademik/Non Akademik

a. Format Permohonan
Nama Tempat, Tgl/Bln/Tahun

Kepada
No : ........... Yth: Bupati Nunukan
Lampiran : ......(......) Berkas Cq. Kepala Bagian Kesra
Perihal : Permohonan Beasiswa Setda Kab. Nunukan
“Nunukan Cerdas” TA. 20..... di-
Nunukan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tgl Lahir : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No Telepon/HP. : ........................................................................
Sekolah : ........................................................................
Kelas : ........................................................................
NIS (Nomor Induk Siswa) : ........................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................
No. Telp/HP Orang Tua/Wali : ........................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : ........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas”

Pemerintah Kabupaten Nunukan untuk kategori Beasiswa Stimulan Pelajar
Prestasi Akademik/Non Akademik Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan:
1. Fotocopy Kartu Identitas Anak (KIA) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir
2. Fotocopy Kartu Keluarga Kabupaten Nunukan (KK) yang dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Pihak Sekolah
4. Surat Keterangan Aktif Sekolah Asli yang dikeluarkan oleh Sekolah
5. Fotocopy Piagam/Sertifikat Penghargaan Kejuaran/Lomba yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang
6. Fotocopy Rekening Bank yang telah dilegalisir oleh pihak bank
7. Rencana Penggunaan Dana Beasiswa “Nunukan Cerdas”
8. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa “Nunukan Cerdas” TA. 20..........
Pemerintah Kabupaten Nunukan diatas materai Rp.10.000.
Demikian Permohonan ini disampaikan, harapan kami Pemerintah

Kabupaten Nunukan dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,
......................
b. Format Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA “NUNUKAN CERDAS”
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
Tempatdan Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Sekolah : ...................................................................
No Telepon/HP. : ...................................................................
NIS (Nomor Induk Siswa) : ...................................................................
Kelas : ...................................................................
No. Telp/HP Orang Tua : ...................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis
dari Pemerintah Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota/BUMN/BUMD/Perusahaan
Swasta/Serta Lembaga lainnya.
2. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran
administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri,
meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
3. Memberikan/Melampirkan data-data yang benar dalam Pengajuan
Permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas” Pemerintah Kabupaten Nunukan
TA. 20....... sesuai dengan Kategori Beasiswa yang dipilih;
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………………. atas nama
…………………… atau Qq ................................ dengan Nomor Rekening
………………………………..
5. Bertanggung jawab secara mutlak pada berkas Proposal Permohonan
Beasiswa “Nunukan Cerdas” yang diajukan termasuk penggunaan dana
beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Nama Tempat,................... 20....

Mengetahui :
Kepala Sekolah
...................................., Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
.................................. .............................
Nama, Ttd, Stempel Nama Lengkap dan Ttd
c. Format Rencana Penggunaan Dana Beasiswa “Nunukan Cerdas”
Rencana Penggunaan Dana Beasiswa “Nunukan Cerdas” TA. 20…
No Uraian Banyak Harga Jumlah

(Rp) (Rp)
1 ……………………..
2 ……………………..
3 ……………………..
dst
Total
Pemohon,
.............................
2. Beasiswa Stimulan Mahasiswa Prestasi Akademik Tingkat Diploma
3/Diploma 4 atau S1/S2/Prestasi Lokal Kab. Nunukan

Kepada
Nunukan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..........................................................................
Tempat dan Tgl Lahir : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No Telepon/HP. : ..........................................................................
Perguruan Tinggi : ..........................................................................
Jurusan/Program Study : ..........................................................................
Semester/IPK : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................................
No. Telp/HP Orang Tua/Wali : ..........................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : ..........................................................................

Pemerintah Kabupaten Nunukan untuk kategori Beasiswa Stimulan Mahasiswa
Prestasi Akademik Tingkat Diploma 3/Diploma 4 atau S1/S2/Prestasi Lokal
Kab. Nunukan, Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir;

2. Fotocopy Kartu Keluarga Kabupaten Nunukan (KK) yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
5. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
6. Surat Keterangan Asli yang menerangkan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan tidak dalam proses penyelesaian Tugas Akhir/Skripsi/Tesis
yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
7. Fotocopy Buku Rekening yang telah dilegalisir oleh pihak bank;
8. Rencana Penggunaan Dana Beasiswa “Nunukan Cerdas”;
9. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa “Nunukan Cerdas” TA. 20….
Pemerintah Kabupaten Nunukan diatas materai Rp. 10.000,

Pemohon,
.............................
SURAT PERNYATAAN

Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Perguruan Tinggi : ...................................................................
Jurusan/Program Study : ...................................................................
Semester/IPK : ...................................................................
NIM : ...................................................................
No. Telp/Hp Orang Tua/Wali : ...................................................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan
Swasta;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan Pendidikan lainnya yang sejenis
Swasta/Serta Lembaga lainnya;
3. Tidak dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif
pada berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia
serta melakukan tindak pidana.
6. Benar Memiliki rekening pada Bank ………………………… atas nama
………………………………
7. Bertanggung jawab secara mutlak pada berkas Proposal Permohonan Beasiswa
“Nunukan Cerdas” yang diajukan termasuk penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Nama Tempat,............. 20.....

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi, Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000,
.................................. .............................

(Rp) (Rp)
1 ……………………..
2 ……………………..
3 ……………………..
dst
Total
Pemohon,
.............................
3. Beasiswa Stimulan Mahasiswa Prestasi Penyelesaian Tugas Akhir

Kepada
Nunukan

Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No Telepon/HP. : ..........................................................................
Semester/IPK : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas” Pemerintah

Kabupaten Nunukan untuk Kategori Beasiswa Stimulan Mahasiswa Prestasi
Penyelesaian Tugas Akhir Tingkat D3/D4/S1/S2, Sebagai bahan pertimbangan
kami lampirkan:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir;

2. Fotocopy Kartu Keluarga Kabupaten Nunukan (KK) yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
5. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Asliyang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
6. Asli Lembar persetujuan Judul penelitian penyelesaian Tugas Akhir/Skripsi
/Thesis yang di bubuhi tanda tangan Dosen Pembimbing 1 dan 2 Serta di
Ketahui oleh Bidang Akademik atau yang membidangi dari perguruan tinggi
asal;
7. Fotocopy Rekening Bank yang telah dilegalisir oleh pihak bank;
9. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa “Nunukan Cerdas” TA. 20……...
Pemerintah Kabupaten Nunukan diatas materai Rp. 10. 000,
DemikianPermohonaninidisampaikan, harapan kami Pemerintah Kabupaten

Nunukan dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,
.............................
SURAT PERNYATAAN

Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Semester/IPK : ...................................................................
NIM : ...................................................................

Swasta;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran
administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri,
meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
TA. 20..... sesuai dengan Kategori Beasiswa yang dipilih;
5. Benar Memiliki rekening pada Bank …………………………………. atas nama
………………………………
6. Bertanggung jawab secara mutlak pada berkas Proposal Permohonan
Beasiswa “Nunukan Cerdas” yang diajukan termasuk penggunaan dana
beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Nama Tempat,................... 20....

Mengetahui :
Materai
Rp.10.000,-
.................................. .............................

(Rp) (Rp)
1 ……………………..
2 ……………………..
3 ……………………..
Dst
Total
Pemohon,
.............................
4. Beasiswa Stimulan Mahasiswa Prestasi Non Akademik

Kepada
Nunukan
Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No Telepon/HP. : ..........................................................................
Semester : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................

Pemerintah Kabupaten Nunukan untuk kategori Beasiswa Stimulan Mahasiswa
Prestasi Non Akademik Tingkat Kabupaten/Tingkat Provinsi/ Tingkat
Nasional/Tingkat International, Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir

2. Fotocopy Kartu Keluarga Kabupaten Nunukan (KK) yang dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi
5. Fotocopy Piagam/Sertifikat Penghargaan Kejuaran/Lomba yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang
6. Fotocopy Buku Rekening Bank yang telah dilegalisir oleh pihak bank;
8. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa “Nunukan Cerdas” TA. 20…….
Pemerintah Kabupaten Nunukan diatas materai Rp. 10. 000,

Pemohon,
.............................
SURAT PERNYATAAN

Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Semester : ...................................................................
NIM : ...................................................................

Swasta;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterimaapabilaterbuktimemberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif
pada berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia
serta melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada Bank ……………………. atas nama
……………………………….
6. Bertanggung jawab secara mutlak pada berkas Proposal Permohonan Beasiswa
“Nunukan Cerdas” yang diajukan termasuk penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Nama Tempat,................... 20…

Mengetahui :
Materai
Rp.10.000,-
.................................. .............................

(Rp) (Rp)
1 ……………………..
2 ……………………..
3 ……………………..
dst
Total
Pemohon,
.............................

2023 Form Permohonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023 Form Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Beasiswa Stimulan Pelajar Prestasi Akademik/Non Akademik

Nama Tempat, Tgl/Bln/Tahun

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas”

Demikian Permohonan ini disampaikan, harapan kami Pemerintah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

Nama Tempat,................... 20....

No Uraian Banyak Harga Jumlah

Nama Tempat, Tgl/Bln/Tahun

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas”

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir;

Demikian Permohonan ini disampaikan, harapan kami Pemerintah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

Nama Tempat,............. 20.....

No Uraian Banyak Harga Jumlah

Nama Tempat, Tgl/Bln/Tahun

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas” Pemerintah

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir;

DemikianPermohonaninidisampaikan, harapan kami Pemerintah Kabupaten

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

Nama Tempat,................... 20....

No Uraian Banyak Harga Jumlah

Nama Tempat, Tgl/Bln/Tahun

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas”

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir

Demikian Permohonan ini disampaikan, harapan kami Pemerintah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

Nama Tempat,................... 20…

No Uraian Banyak Harga Jumlah

Anda mungkin juga menyukai