Kepada

Hal : Permohonan Beasiswa Yth: Bupati Seruyan

Untuk Mahasiswa Berprestasi Di –
Kuala Pembuang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KARTINI LAWATI
............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : KUALA PEMBUANG, 25 November 2002
............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025
............................................................................
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
............................................................................
Fakultas / Prodi : SARJANA TERAPAN TERAPI GIGI
............................................................................
Program / Jenjang : SARJANA TERAPAN (D4)
............................................................................
Semester : 6 (Enam)
............................................................................
Alamat Perguruan Tinggi : Jln.Garuda No.21 Loktabat Utara, Banjarbaru
............................................................................
Nomor HP : 08565009007
............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa untuk mahasiswa berprestasi dan

sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:
a. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)/ C1;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) orang tua/wali;
c. Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masih berlaku;
d. Fotokopi KHS (Kartu Hasil Studi) dari semester I sampai dengan terakhir (lengkap) atau
Piagam Penghargaan dari Kejuaraan yang didapatnya (minimal prestasi tingkat provinsi);
e. Fotokopi buku tabungan Bank Kalteng yang masih aktif atas nama pemohon;
f. Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari satuan pendidikan mahasiswa yang
ditandatangani oleh Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Dekan/ Ketua Jurusan tempat
mahasiswa menempuh pendidikan (Stempel Basah);
g. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain bermeterai Rp10.000;
h. Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa bermeterai Rp10.000;
i. SPTJM yang bermeterai Rp10.000; dan
j. Rincian penggunaan dana beasiswa.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

................................................. 20.....

Pemohon,

( .................................. )
 2

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNTUK MAHASISWA BERPRESTASI FOTO 3 X 4
TERBARU
BERWARNA

1. DATA MAHASISWA
a. Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025 ...........................................................................
b. Nama Mahasiswa : KARTINI LAWATI
...........................................................................
c. Jenis Kelamin : PEREMPUAN ...........................................................................
d. Tempat Lahir : KUALA PEMBUANG
...........................................................................
e. Tanggal Lahir : 25 NOVEMBER 2002
...........................................................................
f. Alamat : Jln. Soekarno Hatta, Rt 008/Rw 000, Persil Raya, Seruyan Hilir
...........................................................................

2. DATA PERGURUAN TINGGI

a. Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
...........................................................................
b. Program Studi : SARJANA TERAPAN (D4)
...........................................................................
c. Jenjang : ...........................................................................
d. Semester : VI (Enam) ...........................................................................
e. IPK terakhir : 3,16...........................................................................

3. DATA BANK
a. Nama Bank : BNI...........................................................................
b. Nomor Rekening : 2225422219
...........................................................................
c. Nomor HP : 08565009007

...........................................................................
d. Alamat sesuai KTP : Jl.Soekarno Hatta, Rt 008/Rw 000, Persil Raya, Seruyan
Hilir...........................................................................
e. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6207016511020001
...........................................................................

4. BERKAS PERMOHONAN
a. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)/ C1;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) orang tua/wali;
c. Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masih berlaku;
d. Fotokopi KHS (Kartu Hasil Studi) dari semester I sampai dengan terakhir (lengkap) atau Piagam
Penghargaan dari Kejuaraan yang didapatnya (minimal prestasi tingkat provinsi);
e. Fotokopi buku tabungan Bank Kalteng yang masih aktif atas nama pemohon;
f. Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari satuan pendidikan mahasiswa yang ditandatangani oleh Wakil
Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Dekan/ Ketua Jurusan tempat mahasiswa menempuh pendidikan (Stempel
Basah);
g. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain bermeterai Rp10.000;
h. Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa bermeterai Rp10.000;
i. SPTJM yang bermeterai Rp10.000; dan
j. Rincian penggunaan dana beasiswa.

5. PERNYATAAN
Saya calon penerima beasiswa mahasiswa berprestasi, dengan ini menyatakan bahwa isi formulir dan berkas
permohonan semuanya lengkap dan benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan berkas yang tidak benar,
maka saya bersedia mengembalikan beasiswa yang telah saya terima dan dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku

.................................,..............................20...
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pemohon,

( .................................. ) ( .................................. )
 3

Kepada
Hal : Permohonan Beasiswa Yth: Bupati Seruyan
Untuk Mahasiswa Tidak Mampu Di –
Kuala Pembuang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KARTINI LAWATI
............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : KUALA PEMBUANG,25 November 2002
............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6207016511020001
............................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025
............................................................................
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
............................................................................
Fakultas / Prodi : KEPERAWATAN GIGI
............................................................................
Program / Jenjang : SARJANA TERAPAN TERAPI GIGI
............................................................................
Semester : VI (Enam)
............................................................................
Alamat Perguruan Tinggi : Jln. Garuda No.21, Loktabat Utara,
B a n j a r b a r u ............................................................................
Nomor HP : 08565009007
............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa untuk mahasiswa berprestasi dan

sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:
a. Fotokopi Kartu Keluarga Miskin atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Desa/Kelurahan tempat domisili orang tua yang bersangkutan;
b. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) /C1;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) orang tua/wali;
d. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku;
e. Fotokopi KHS (Kartu Hasil Studi) dari semester I sampai dengan terakhir (lengkap);
f. Fotokopi buku tabungan Bank Kalteng yang masih aktif atas nama pemohon;
g. Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari satuan pendidikan mahasiswa yang
ditandatangani serendah-rendahnya oleh Ketua Jurusan tempat mahasiswa menempuh
pendidikan (Stempel Basah);
h. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain bermeterai Rp10.000;
i. Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa bermeterai Rp10.000;
j. SPTJM yang bermeterai Rp10.000;
k. Rincian penggunaan dana beasiswa;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

................................................. 20.....

Pemohon,

( .................................. )
 4

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

FOTO 3 X 4
UNTUK MAHASISWA TIDAK MAMPU TERBARU
BERWARN
A

6. DATA MAHASISWA
a. Nomor Induk Mahasiswa : ...........................................................................
b. Nama Mahasiswa : ...........................................................................
c. Jenis Kelamin : ...........................................................................
d. Tempat Lahir : ...........................................................................
e. Tanggal Lahir : ...........................................................................
f. Alamat : ...........................................................................

7. DATA PERGURUAN TINGGI

a. Nama Perguruan Tinggi : ...........................................................................
b. Program Studi : ...........................................................................
c. Jenjang : ...........................................................................
d. Semester : ...........................................................................
e. IPK terakhir : ...........................................................................

8. DATA BANK
a. Nama Bank : ...........................................................................
b. Nomor Rekening : ...........................................................................
c. Nomor HP : ...........................................................................
d. Alamat sesuai KTP : ...........................................................................
e. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................

9. BERKAS PERMOHONAN
a. Fotokopi Kartu Keluarga Miskin atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan tempat domisili
orang tua yang bersangkutan;
b. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) /C1;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) orang tua/wali;
d. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku;
e. Fotokopi KHS (Kartu Hasil Studi) dari semester I sampai dengan terakhir (lengkap);
f. Fotokopi buku tabungan Bank Kalteng yang masih aktif atas nama pemohon;
g. Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari satuan pendidikan mahasiswa yang ditandatangani serendah-
rendahnya oleh Ketua Jurusan tempat mahasiswa menempuh pendidikan (Stempel Basah);
h. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain bermeterai Rp10.000;
i. Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa bermeterai Rp10.000;
j. SPTJM yang bermeterai Rp10.000;
k. Rincian penggunaan dana beasiswa;

10. PERNYATAAN
Saya calon penerima beasiswa mahasiswa tidak mampu, dengan ini menyatakan bahwa isi formulir dan berkas
permohonan semuanya lengkap dan benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan berkas yang tidak benar,
maka saya bersedia mengembalikan beasiswa yang telah saya terima dan dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku

.................................,..............................20...
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pemohon,

( .................................. ) ( .................................. )
 5

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KARTINI LAWATI
.......................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025
.......................................................................................
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Rt 008/Rw 000, Persil Raya, Seruyan
Hilir
.......................................................................................
Mahasiswa Tahun Akademik : 2020 .......................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
.......................................................................................
Fakultas : KEPERAWATAN GIGI
.......................................................................................
Jurusan / Program Studi : SARJANA TERAPAN TERAPI GIGI
.......................................................................................
Semester : 6 (Enam) .......................................................................................
Jenjang Pendidikan : D4 (Sarjana Terapan)
.......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak menerima beasiswa dari pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pemohon,

Meterai
10.000

( .................................. )
 6

SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KARTINI LAWATI
.......................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025
.......................................................................................
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Rt 008/Rw 000, Persil Raya, Seruyan
Hilir

.......................................................................................
Mahasiswa Tahun Akademik : 2020
.......................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
.......................................................................................
Fakultas : KEPERAWATAN GIGI
.......................................................................................
Jurusan / Program Studi : S A RJ A NA TERA P A N TERA P I G IG I
.......................................................................................
Semester : VI (ENAM)
.......................................................................................
Jenjang Pendidikan : D4 (Sarjana Terapan)
.......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya menerima beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Seruyan,
maka saya bersedia dan sanggup:
1. Menyumbangkan ide dan pemikiran untuk kemajuan Kabupaten Seruyan;
2. Menggunakan dana beasiswa sesuai dengan rencana anggaran biaya dalam proposal serta
sesuai dengan peraturan yang berlaku;
3. Menyampaikan laporan penggunaan dana/SPJ beasiswa kepada Bupati Seruyan;
4. Mengembalikan beasiswa yang telah diterima apabila tidak menyampaikan laporan penggunaan
dana/SPJ sebagaimana angka 3.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pemohon,

Meterai
10.000

( .................................. )
 7

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

(SPTJM) MENERIMA BEASISWA UNTUK MAHASISWA
BERPRESTASI
TAHUN 20…………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARTINI LAWATI
Alamat sesuai KTP : JL. SOEKARNO HATTA
Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
Nomor Handphone/WA : 08565009007
Jumlah Dana Beasiswa : Rp.6.000.000,00

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk Mahasiswa Berprestasi sebesar
Rp6.000.000,00…………………. (Enam juta rupiah);
2. Saya bersedia mempergunakan beasiswa Mahasiswa Berprestasi sebesar Rp6.000.000,00.
…………………………….. (Enam juta rupiah) tersebut untuk membayar keperluan kuliah;
3. Saya bersedia menyampaikan:
a. Surat permohonan pencairan Beasiswa yang ditujukan kepada Bupati Seruyan Cq. Kepala
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan;
b. Pakta Integritas bermeterai Rp10.000;
c. Kuitansi Penerima Beasiswa bermeterai Rp10.000;
d. SPTJM bermeterai Rp10.000;
e. Bukti-bukti pengeluaran yang sah yang dibuktikan dengan fotokopi kuitansi/nota/bukti
pembayaran lainnya penggunaan beasiswa.

4. Apabila saya tidak menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan beasiswa

beserta menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah ke Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan
(angka 3), maka saya bersedia tidak menerima atau menuntut beasiswa tersebut.

Kuala Pembuang,……………….. 20....

Penerima Beasiswa Berprestasi,

Meterai
Rp10.000

(nama lengkap)
 8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

(SPTJM) MENERIMA BEASISWA UNTUK MAHASISWA TIDAK
MAMPU
TAHUN 20…………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat sesuai KTP :
Nomor Induk Mahasiswa :
Nama Perguruan Tinggi :
Nomor Handphone/WA :
Jumlah Dana Beasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk Mahasiswa Tidak Mampu sebesar Rp ………………….
()
2. Saya bersedia mempergunakan beasiswa Mahasiswa Tidak Mampu sebesar .
…………………………….. () tersebut untuk membayar keperluan kuliah;

3. Saya bersedia menyampaikan:

a. Surat permohonan pencairan Beasiswa yang ditujukan kepada Bupati Seruyan Cq. Kepala
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan;
b. Pakta Integritas bermeterai Rp10.000;
c. Kuitansi Penerima Beasiswa bermeterai Rp10.000;
d. SPTJM bermeterai Rp10.000;
e. Bukti-bukti pengeluaran yang sah yang dibuktikan dengan fotokopi kuitansi/nota/bukti
pembayaran lainnya penggunaan beasiswa.
4. Apabila saya tidak menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan beasiswa
beserta menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah ke Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan
(angka 3), maka saya bersedia tidak menerima atau menuntut beasiswa tersebut.

Kuala Pembuang,……………….. 20....

Penerima Beasiswa Tidak Mampu,

Meterai
Rp10.000

(nama lengkap)
 9

RINCIAN BIAYA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KARTINI LAWATI
.......................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : P07125220025
.......................................................................................
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Rt 0088/Rw 000, Persil Raya,
Seruyan Hilir
.................................................................................
Mahasiswa Tahun Akademik : 2 0 2 0 .......................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
.......................................................................................
Fakultas : KEPERAWATAN GIGI
.......................................................................................
Jurusan / Program Studi : SARJANA TERAPAN TERAPI GIGI
.......................................................................................
Semester : V I ( E N A M ) .......................................................................................
Jenjang Pendidikan : D4(Sarjana Terapan)
.......................................................................................

Dengan ini menyampaikan rincian penggunaan beasiswa sebagai berikut : 1.

P e m b a y a r a n U KT : Rp.2.600.00,00
.........................................
2. Kost ........................................... : Rp. 800.000,00.........................................
3. Pembelian Buku, print, fotocopy, dll: Rp. 500.000,00.........................................
4.B a y a r p a s i e n : Rp. 250.000,00.........................................
5.I u r a n H M J d a n B E M : Rp. 450.000,00.........................................
6. P r i n t e r ................................................. : Rp. 1.400.000,00.........................................
7. Dll...........................
Jumlah : Rp. 6.000.000,00.........................................

Demikian rincian penggunaan bantuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( .................................. )
 10

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BEASISWA

Kuala Pembuang,..................................20….

Nomor : Lepas Kepada

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Yth. Bupati Seruyan Cq.
Beasiswa Bagi Mahasiswa Kepala Bagian
Berprestasi dan Tidak Kesejahteraan Rakyat
Mampu Sekretariat Daerah
Kabupaten Seruyan
di-
Kuala Pembuang

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Bupati Seruyan Nomor : …………………………………

Tanggal.......................................... tentang Penetapan nama penerima Beasiswa bagi
Mahasiswa Berprestasi dan Mahasiswa Tidak Mampu Kabupaten Seruyan Tahun
Anggaran ……………..bahwa mahasiswa atas nama KARTINI LAWATI menjadi
salah satu penerima dana Beasiswa dari
Pemerintah Kabupaten Seruyan.

Berkenaan dengan hal di atas, mohon kepada Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan untuk mencairkan dana bantuan
tersebut, sebesar Rp6.000.000,00................,-
(Enam juta rupiah)

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nama Mahasiswa
 11

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : KARTINI LAWATI
Tempat, tanggal lahir : KUALA PEMBUANG, 25 November 2002
Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
Program Studi : SARJANA TERAPAN TERAPI GIGI
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Rt 008/Rw. 000, Persil Raya, Seruyan Hilir
Nomor Induk Kependudukan : 6207016511020001

Berkenaan dengan beasiswa mahasiswa berprestasi/mahasiswa tidak mampu yang telah saya terima
dari Pemerintah Kabupaten Seruyan melalui Sekretaris Daerah Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat Sekretaris Daerah atas nama KARTINI LAWATI tahun
anggaran 2020 sebesar Rp6.000.000,00.………………………………. ( Enam juta rupiah) dengan
ini menyatakan kesanggupan:
1. Tidak akan melakukan penyalahgunaan bantuan yang diterima;
2. Menggunakan Beasiswa ini untuk keperluan pembayaran biaya perkuliahan;
3. Mempertanggungjawabkan penggunaan beasiswa tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN) dalam proses penyaluran beasiswa; dan
5. Tidak melakukan tindakan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

Demikian Pakta Integritas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, …………… 20....

Penerima Beasiswa,

Meterai
Rp10.000

(nama lengkap)
 12

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

KUITANSI LS

TA : 20…………..
Nomor
Bukti :
Kode
: ………………………………………….
Rekening
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah selaku Bendahara Umum Daerah

Jumlah Uang : Rp.............................................,-

Terbilang : //...........................................................................................//

Nomor Rekening : ………………………………………………

(nomor rekening mahasiswa)

Untuk : Beasiswa bagi Mahasiswa Berprestasi dan Mahasiswa Tidak Mampu

Pembayaran di Kabupaten Seruyan Tahun Anggaran ………………………….

Kuala Pembuang,

Penerima,
Meterai
Rp10.000
………………………………………….
( nama lengkap mahasiswa)

Setuju dibayar : //..............................................................................................................//

Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. …………………………………….. NIP. ……………………………………..