No : 27/SE/PPAM/IX/2021 Boyolali, 22 September 2021

Hal : Edaran Program Vaksinasi bagi Santri

Kepada:
Ykh. Wali Santri Pondok Pesantren Al Madinah Nogosari.
Di tempat.

Segala puji bagi Allah, Rabb seluruh alam. Shalawat dan salam semoga tercurahkan kepada Nabi
Muhammad shalallahu ‘alaihi wa sallam, keluarganya, para shahabatnya, dan orang-orang yang
mengikutinya hingga hari Kiamat.

Semoga seluruh wali santri Pondok Pesantren Al Madinah Nogosari Boyolali dalam keadaan
sehat wal afiat terhindar dari COVID-19 dan senantiasa mendapatkan rahmat dan taufik dari Allah
subhanahu wa ta’ala. Aamiin…

Dengan ini kami menyampaikan bahwa Gugus Tugas Penanggulangan Covid 19 Kecamatan
Nogosari telah melakukan pendataan dan telah memberikan jadwal vaksinasi untuk santri Pondok
Pesantren Al Madinah, di mana pelaksanaannya akan dilakukan di Pondok Pesantren Al Madinah.
Program vaksinasi ini adalah salah satu syarat terlaksananya pembelajaran tatap muka.

Oleh sebab itu, kami memohon kepada seluruh wali santri Untuk Mengisi Lembar Persetujuan
agar dilakukan vaksinasi Covid 19 bagi putra-putrinya dan mengisi keterangan tambahan riwayat
penyakit yang pernah diderita oleh putra-putrinya sebagai bahan screening sebelum divaksin.

Demikian surat edaran ini dibuat, semoga Allah subhanahu wa ta’ala memberi kemudahan pada
semua urusan kita dan menjaga kesehatan kita serta menjauhkan kita dari wabah dan semua keburukan.
Atas perhatian dan kerja samanya kami menyampaikan jazaakumullaah khairan wa baarokallaahu
fiikum.

Mudir Pondok Pesantren Al Madinah

Muhammad Hamid Alwi, Lc

KETERANGAN :
Bagi santri yg sudah divaksin pertama, silakan mengisi lembar kelengkapan data yang diberikan.
 LEMBAR PERSETUJUAN VAKSINASI COVID 19

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
Alamat Lengkap Domisili : .........................................................................
.........................................................................
Adalah wali dari santri Pondok Pesantren Al Madinah berikut ini:

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................
Kelas : .........................................................................
Unit : SMPIP / MA / Tahfizhul Qur’an*)

Dengan ini menyatakan: Memberikan Izin/Tidak Memberikan Izin *) kepada Ananda yang bersangkutan

untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19.

Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka kami sanggup menerima segala
risiko dan tidak akan menuntut pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................ , ...........................

Yang Menyatakan

Materai
Rp10.000,-

(..............................................)

Orang tua/Wali santri

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan Tambahan:
Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh Ananda:

1. …………………………………………………..

2. …………………………………………………..

3. …………………………………………………..
 LEMBAR PENGISIAN DATA SANTRI YANG SUDAH VAKSIN PERTAMA

NAMA : ……………………………………………………………..

KELAS : ……………………………………………………………..

UNIT : SMP / MA / TAHFIZHUL QUR’AN *)

NIK / KTP : ……………………………………………………………..

JENIS VAKSIN 1 : ……………………………………………………………..

TANGGAL VAKSIN 1 : ……………………………………………………………..

TEMPAT VAKSIN 1 : ……………………………………………………………..

Demikian pengisian data ini ditulis dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................ , ...........................

Hormat kami,

(..............................................)

Orang tua/Wali santri

*) Coret yang tidak perlu

KETERANGAN:

Kirimkan Lembar Sertifikat Vaksin Pertama (Kartu Vaksin).