LAMPIRAN VI:

Contoh Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19 Desember 2018
Nomor : 422.6/18140

KOP MKKS SMA

KOTA/KABUPATEN*) .............................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

SISA BLANGKO IJAZAH SMA
TAHUN PELAJARAN 20../20..
KOTA/KABUPATEN*) ...............................................................

Pada hari ini ....................... tanggal ................................... bulan ................... tahun

....................................... bertempat di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah Jalan Pemuda No. 134, Semarang, telah dilakukan serah terima oleh:
1. Nama : ....………………………………………………………………
NIP : ....………………………………………………………………
Jabatan : ....………………………………………………………………
Instansi : ....………………………………………………………………
Alamat : ....………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. Nama : ....………………………………………………………………
NIP : ....………………………………………………………………
Jabatan : ....………………………………………………………………
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Alamat : Jalan Pemuda No. 134, Semarang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Sisa Blangko Ijazah
SMA Tahun Pelajaran 20../20.. sebanyak ........... lembar, dengan rincian sebagai
berikut:

No Jenis Blangko Ijazah Nomor Seri Ijazah Jumlah Ket

1 Blangko Ijazah SMA Kur 2006

- Program Studi IPA ............................... .... lembar
- Program Studi IPS ............................... .... lembar
- Program Studi Bahasa ............................... .... lembar
2 Blangko Ijazah SMA Kur 2013
- Peminatan Matematika dan .... lembar
...............................
IPA
- Peminatan IPS ............................... .... lembar
- Peminatan Bahasa dan ............................... .... lembar
Budaya
3 Blangko Ijazah SMA Satuan
Pendidikan Kerjasama (SPK)
- Program Studi IPA ............................... .... lembar
- Program Studi IPS ............................... .... lembar
 2

2. PIHAK KEDUA menerima Sisa Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 20../20..
tersebut, dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

................................................ .................................................
NIP. ....................................... NIP. ........................................

Saksi-saksi:

1. Tanda Tangan : ............................ 2. Tanda Tangan : ................................

Nama : .................................... Nama : ..........................................
NIP : .................................... NIP : ..........................................
Jabatan : .................................... Jabatan : ..........................................
……...........……………….... …………............
………………….

Keterangan:
*) Pilih Salah Satu

LOGO
PEMPROV
 LAPORAN PENGGUNAAN
BLANGKO IJAZAH SMA
TAHUN PELAJARAN 20../20..
KOTA/KABUPATEN*) ..................................................

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MKKS SMA KOTA/KABUPATEN*) ..............................

Jalan ........................................................................
Tahun 20..
CATATAN:
Laporan Penggunaan Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20../20.. MKKS SMA
Kota/Kabupaten*) ....................... dilampiri sbb:
1. Fotokopi Berita Acara Serah
Terima Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20../20.. dari Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah ke MKKS SMA Kota/Kabupaten;
2. Fotokopi Berita Acara Serah
Terima Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20../20.. dari MKKS SMA
Kota/Kabupaten ke Satuan Pendidikan;
3. Fotokopi Berita Acara
Pemusnahan (Sisa Rusak) Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20../20..
ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikan yang disaksikan oleh
pihak kepolisian.