PPLP-PT PGRI MALANG

UNIVERSITAS PGRI KANJURUHAN MALANG

PROGRAM PASCASARJANA

Formulir Pendaftaran
Brilliant Bright Future

CALON MAHASISWA BARU

Pascasarjana
Jl. S. Supriadi No. 48 Malang Telp. (0341) 831671, 801488 (Hunting) Ext. 203
Fax. (0341) 831671
Website : http://pps.unikama.ac.id
E-mail : pasca@unikama.ac.id
 UNIVERSITAS PGRI KANJURUHAN MALANG
PROGRAM PASCASARJANA
Jl. S. Supriadi No. 48 Telp. (0341) 831671, 801488 (Hunting) Ext. 203 Malang Fax. 831671
Website : http://pps.unikama.ac.id
- Email Program Pascasarjana : pasca@unikama.ac.id - Email Prodi S2 Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial : pasca_ips@unikama.ac.id
- Email Prodi Magister Manajemen : mm@unikama.ac.id - Email Prodi S2 Pendidikan Bahasa Inggris : mpbi@unikama.ac.id

NO.
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 20 ...... / 20 ......
1. Program Studi *) : S2 Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial (PIPS)
Magister Manajemen
S2 Pendidikan Bahasa Inggris
2. Nama Lengkap : ....................................................................................................................

(Tanpa singkatan dengan titel akademik)

3. Tempat tanggal Lahir : ...................................., Tgl. Bln Thn. Umur :

4. Alamat Rumah : ...................................................................................................................

(yang dapat dihubungi) No. Telp. ............................... No HP. ......................................................

No WA. .....................................................................................................

Email : ...................................................................................................................

5. Kota/Kabupaten Asal : ...................................................................................................................

(coret yang tdk sesuai *)

6. Propinsi Asal : ...................................................................................................................

7. Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan

8. Agama *) : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kong Hu Cu

9. Kewarganegaraan *) : WNI WNA

10. Tinggi & Berat Badan : ........ cm, ......... kg Gol. Darah *) : O A B AB

11. Status Perkawinan * ) : Belum Menikah Berkeluarga Pernah berkeluarga

12. Instansi : ...................................................................................................................

13. Alamat Instansi : ...................................................................................................................

..........................................................................Telp. ................................

14. Jenis Pekerjaan : ...................................................................................................................

15. Rata-rata penghasilan perbulan *) : < Rp. 1.000.000,- Rp. 3000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-

Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- > Rp. 5.000.000,-

16. Penyandang Dana Studi / Sumber Biaya : .........................................................................................

Catatan *) : Beri tanda ( ) pada pilihan Anda
 PROGRAM PASCASARJANA

DATA SUAMI / ISTRI

a. Nama : .............................................................................................
b. No. HP. : .............................................................................................
c. Pendidikan Terakhir : .............................................................................................
d. Instansi : .............................................................................................
e. Alamat Instansi : .............................................................................................
f. Jenis Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................................
g. Rata-rata penghasilan perbulan *) : < Rp.1.000.000,- Rp.3000.000,- s/d Rp.5000.000
Rp.1000.000,- s/d Rp.3000.000 > Rp.5.000.000
DATA ORANG TUA :
a. Ibu Kandung Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. HP : ...........................................................................................
b. Ayah Kandung Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. HP : ...........................................................................................
DATA ASAL PERGURUAN TINGGI MAHASISWA
a. Program Studi : .............................................................................................
b. Asal Perguruan Tinggi : .............................................................................................
c. Alamat Perguruan Tinggi : .............................................................................................
d. Kota/Kabupaten Asal PT : .............................................................................................
e. Propinsi : .............................................................................................
f. Tahun Lulus : .............................................................................................
g. Indeks Prestasi Kumulatif : .............................................................................................
JIKA PINDAHAN / TRANSFER
a. Program Studi : .............................................................................................
b. Asal Perguruan Tinggi : .............................................................................................
c. Alamat Perguruan Tinggi : .............................................................................................
d. Kota/Kabupaten Asal PT : .............................................................................................
e. Propinsi : .............................................................................................
f. Semester Asal : .............................................................................................

17. Sebutkan karya ilmiah / buku yang pernah di publikasikan, jika ada :
a. ........................................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................................
18. Tuliskan secara singkat tujuan Saudara mengikuti program ini.
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Catatan *) : Beri tanda ( ) pada pilihan Anda
 PROGRAM PASCASARJANA

19. Tulislah secara singkat alasan Saudara mengikuti program ini di Universitas PGRI Kanjuruhan Malang.

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

20. Sumber Informasi

Dari mana Saudara memperoleh informasi mengenai Universitas PGRI Kanjuruhan Malang
(Pilih 1 sumber informasi yang paling mempengaruhi Saudara mendaftar kuliah di kampus ini)*
Brosur TV/Radio Spanduk/Poster/Baliho Media Sosial
lainnya (sebutkan .......................)

Tuliskan kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara :

“Dengan ini saya menyatakan bahwa segala keterangan di atas saya berikan dengan jujur serta benar
dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenarannya”
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

..............., ......................................
Calon Mahasiswa,
Foto 3 x 4

( ......................................... )
Catatan *) : Beri tanda ( ) pada pilihan Anda

LAMPIRAN BERKAS CALON MAHASISWA BARU

Informasi Selengkapnya hubungi :
1. Foto Copy Ijazah dan Transkrip S1 yang sudah dilegalisir : 2 lembar Sekretariat
2. Foto Terbaru : 3 x 4 = 4 lembar ( Berwarna) PROGRAM PASCASARJANA UNIKAMA
3. Foto Copy KTP 1 lembar
4. Foto Copy KK 1 lembar Jl. S. Supriadi No. 48
Pernyataan tugas belajar bagi Calon Mahasiswa yang sudah bekerja dan Telp. (0341) 831671, 801488 (Hunting) Ext. 203 Malang Fax. 831671
5.
Website : http://pps.unikama.ac.id
mendapatkan beasiswa dari Instansi Email Program Pascasarjana : pasca@unikama.ac.id
6. Pernyataan sumber biaya dan kesanggupan membayar bagi calon Email Prodi S2 Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial :
mahasiswa atas biaya sendiri pasca_ips@unikama.ac.id
7. Print out data Ijazah S1 di PD Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id) Email Prodi Magister Manajemen : mm@unikama.ac.id
Email Prodi S2 Pendidikan Bahasa Inggris : mpbi@unikama.ac.id
8. Surat Ijin Belajar dari Instansi Asal
 PROGRAM PASCASARJANA

PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................

NIP / No. Induk Karyawan : ......................................................................................
Lembaga Tempat Bekerja : ......................................................................................

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa Program Studi *)

S2 Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial (PIPS)

Magister Manajemen
S2 Pendidikan Bahasa Inggris

Universitas PGRI Kanjuruhan Malang tahun akademik ............... / ...............

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama saya belajar di Program Pascasarjana
Universitas PGRI Kanjuruhan Malang, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..............., ......................................
Calon Mahasiswa,

( ..................................................... )

Catatan *) : Beri tanda ( ) pada pilihan Anda

 Kampus :
Jl. S. Supriadi No. 48 Malang Telp. (0341) 831671, 801488 (Hunting)
Ext. 203 Fax. (0341) 831671
Website : http://pps.unikama.ac.id
E-mail : pasca@unikama.ac.id