FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PENDAFTARAN ONLINE

JALUR KONSULTAN

Jl. Raya Kranggan, Pondok Gede, Jatisampurna, Cibubur

Tlp : 021 - 29 222 999 E-mail: admin@konsultan.or.id Website: www.konsultan.or.id

Nomor Pendaftaran (diberikan oleh petugas)

Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan
menggunakan bolpoin.
2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ...........................................................................................................

2. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
3. Status : Belum Menikah Menikah Biaragwan/Biarawati
4. Agama : Islam Katolik Kristen
Budha Hindu Lain-lain
5. Kewarganegaraan : WNI WNA
6. Alamat Surat : ........................................................................................................................................
(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

7. Alamat Asal : ........................................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ........................................................................................................................................
Propinsi : ........................................................................................................................................
8. No. Telepon Rumah : .............................................. No. HP: ..........................................................................
9. Alamat E-mail : .............................................. .........................................................................................
10. Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................................................................
Tingkat Pendidikan : Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma
Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor
11. Pendaftaran Mahasiswa :
a. NamaPerguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………………………….
b. Program Studi yg diinginkan : ………………………………………………………………………………………………….
c. Jurusan yang diinginkan : ………………………………………………………………………………………………….
d. Thn Lulus yang diinginkan : ………………………………………………………………………………………………….

B. Program Studi Yang Dipilih

Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II

Tulis Prodi ............................................................................... D3 S1 S2
Judul Skripsi ...............................................................................

C. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : .....................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : .....................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................................................................................
Propinsi : .....................................................................................................................

3. Data NEM/STK/SKHUN
a. Tahun :………………………………………………………………………………………..
b. Jumlah Nilai :……………………………………………………………………………………….
c. Jumlah Mata pelajaran : ………………………………………………………………………………………

Bersambung ke halaman berikutnya…

 5. Jurusan: . Data Sekolah Menengah

Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta

SMA IPA SMK Teknik

SMA IPS SMK Ketrampilan

SMA Bahasa SMF

SMK Ekonomi Lain-lain

D. Data Pembayaran untuk pengajuan pengurusan ijazah

Transfer Bank Kartu Kredit Cicilan 6bln
Virtual Account Ciailan 3bln Cash Bertahap
Dp 50% DP 30% Booking Fee 10jt

E. Dokumen pengajuan Pendaftaran yang wajib dilampirkan

Scan Ijazah Trakhir beserta Nilai dan Transkrip

Scan Akta Kelahiran

Scan KTP & KK

Pas Foto 4x6 Background Merah

* Dokumen wajib dilampirkan untuk syarat pendaftaran.

Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.
1. Bersedia Mematuhi setiap peraturan dan atau tata tertib yang telah ditetapkan baik oleh sistem universitas maupun dari sistem konsultan.
2. Bersedia menyelesaikan kewajiban administrasi keuangan tepat waktu sebagai mana mestinya.
3. Bersedia menjaga kerahasian nama baik universitas maupun nama mitra. ...........
4. Aapa bila pihak universitas meminta hadir untuk wisuda maka kami akan bersedia hadir sesuai jadwal yang sudah ditetapkan baik dari
universitas Ataupun dari pihak konsultan.
5. Bersedia tidak menyebarkan nama baik universitas apabila sudah mendapat pelayanan yang di inginkan.
6. Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan data status terdaftar sebagai mahasiswa
dan akan dinon aktifkan baik dari universitas serta database akademik.
7. Pembayaran yang sudah dilakukan tidak dapat dikembalikan untuk Biaya proses pendaftaran sampai proses selesai.

Seluruh kelengkapan administrasi akademik dan keuangan yang telah saya serahkan kepada mitra sebagai pembayaran proses pendaftaran maka
tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan seluruh data yang ada dalam forulir ini adalah benar adanya.

Calon Mahasiswa

( ……………………………………… )
Nama dan Tanda Tangan