FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.

A 2019/2020
STKIP PERSADA KHATULISTIWA SINTANG

A. PILIHAN JALUR MASUK CALON MAHASISWA BARU

JALUR PMDK (PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN)
JALUR TES
B. IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU

1. NIK

2. NISN

3. Nama Calon

4. Tempat /TanggalLahir
- - (dd-mm-yyyy)

5. Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan

6. Agama Katholik Protestan Islam Budha Hindu

7. Jalan

8. Dusun

9. RT / RW /
10. Kelurahan

11. Kecamatan

12. No. HP

13. Email .................................................................................................

14. Jenis Tinggal Bersama Orangtua Kost
Lain-lain, ..........................................................................
15. Alat Transportasi Jalan Kaki Sepeda Motor Angkutan Umum
Lain-lain, ...........................................................................
16. Penerima KPS Ya Tidak No. KPS :
(Kartu Penerimaan Perlindungan Sosial)
C. PENDIDIKAN TERTINGGI SEBELUMNYA
17. Asal Sekolah SMA SMK MA (Madrasah Aliyah) MAK (Madrasah Aliyah Kejuruan)

18. Nama Sekolah

19. Alamat Sekolah

20. Jurusan IPA IPS BAHASA LAINNYA .......................................................

21. Tahun Lulus

22. Nilai Raport

Semester Nilai Rata - rata
1
2
3
4
5
Total Rata-rata
NB : Isikan Data apabila memilih Prestasi
Total Nilai Rata-rata dijumlahkan dibagi 5. Standar Lulus
Untuk yang prestasi minimal 70 dinyatakan calon
mahasiswa prestasi (hal ini berlaku untuk jalur PMDK)

23. Nomor SKHUN ...................................................................................................

24. Nomor Ijasah ...................................................................................................
D. IDENTITAS ORANG TUA CALON MAHASISWA BARU

25. NIK

26. Nama Ayah

27. Tempat /TanggalLahir

- - (dd-mm-yyyy)

28. Alamat

29. Pekerjaan

30. No. HP

31. NPWP
32. Penghasilan RP. ..........................................................................................

33. NIK

34. Nama Ibu

35. Tempat /TanggalLahir

- - (dd-mm-yyyy)

36. Alamat

37. Pekerjaan

38. No. HP

39. NPWP
40. Penghasilan RP. ..........................................................................................

41. NIK

42. Nama Wali

43. Tempat /TanggalLahir

- - (dd-mm-yyyy)

44. Alamat

45. Pekerjaan

46. No. HP

47. NPWP
48. Penghasilan RP. ..........................................................................................
E. PROGRAM STUDI
Pilihan
No Program Studi
I II
1 Pendidikan Biologi
2 Pendidikan Ekonomi
3 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
5 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
6 Pendidikan Bahasa Inggris
7 Pendidikan PG-PAUD

F. PEROLEHAN INFORMASI PMB STKIP PERSADA KHATULISTIWA

Nama

No HP

G. VERIFIKASI BERKAS
Foto Mahasiswa Ada Tidak Ada
Ijasah Depan Ada Tidak Ada
Ijasah Belakang Ada Tidak Ada
Raport Calon Mahasiswa Ada Tidak Ada

H. CARA TRANSFER UPLOAD FILE

Transfer Bank Pihak PMB

Sintang, ...........................2019
Pendaftar,

(........................................................)

Verifikator : ..............................