TENTARA NASIONAL INDONESIA Selama mengikuti kegiatan penerimaan

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT terhadap pelamar/calon tidak dipungut

biaya apapun

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

1. Nama calon : .....................................

2. Tempat, Tanggal lahir : .....................................
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita * )
4. Status : Nikah/belum pernah Nikah * )
5. Suku : .....................................
6. Agama : .....................................
7. Tinggi & Berat badan : . . . . . . . . . . . . Cm . . . . . . . . . . . Kg
8. Pendidikan tertinggi :
a. Dik Umum : .....................................
b. Jurusan/Prog. Studi : .....................................
c. Tahun lulus : .....................................
9. Nilai Akhir (NA / IPK) : .....................................
10. Pekerjaan : .....................................
11. Alamat (Kode Pos) : .....................................
12. Orang Tua/Wali *) : .....................................
a. Nama : .....................................
b. Alamat : .....................................
(kode pos) : .....................................
13. Pernah mendaftar yang ke :
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
a.n. Ketua Panitia
Tanda Tangan Calon, Petugas Pendaftaran,
FOTO
CALON
4X6

................. ....................

Tulis dengan huruf cetak

*) Coret yang tidak perlu